Наукова бібліотека України

Loading
Глава 1 - Рефлексологический метод
Серия "Классики науки" - Бехтерев В. М. Будущее психиатрии.

Закончив краткое историческое введение, само собой разумеется, мы не считаем его исчерпывающим хотя бы в общих чертах, некоторых заслуживающих внимания вопросов современной психиатрии мы коснемся попутно и позднее. Здесь же, остановившись на рефлексологическом подходе к изучению больной личности, мне хотелось бы пояснить, как исторически возникло рефлексологическое учение о больной личности, которое пока еще не является завершенным, но все же и в настоящее время оно уже должно быть принято за основу изучения больной личности. Предварительно я хотел бы заметить, что рефлексологическое изучение личности ничуть не сводится к одному объективному изучению рефлексов или высших и низших реакций в связи с раздражителями, их вызывающими, но в такой же мере, как и всякое изучение личности, оно сталкивается с вопросами обусловленности этих реакций не одними внешними и внутренними раздражителями, но и установившимся социальным складом личности, конституциональными особенностями организма, стоящими в связи с деятельностью желез внутренней секреции, и, наконец, теми или иными изменениями личности, которые стоят в связи с ее неврологическим уклоном и с изменяющимися внутренними отправлениями организма, особенно с теми или иными отклонениями в деятельности желез внутренней секреции и в характере ферментативных процессов.

В связи с этим раньше всего скажем вкратце о последовательном развитии рефлексологического учения о нормальной личности. Мы не будем говорить здесь о тех предпосылках, которые были осуществлены мною предварительно. Прежде чем подойти к изучению человеческой личности, необходимо, с одной стороны, возможно полное изучение общего строения мозга и его проводников, а с другой — изучение мозговых функций, и в особенности функций мозговых полушарий. И то и другое было в свое время представлено мною в двух больших изданиях: «Проводящие пути мозга» (в 2-х т.) и «Основы учения о функциях мозга» (в 7-ми вып.). Всякому ясно, что подход к изучению человеческой личности не мог быть осуществлен раньше, чем был более или менее уяснен собственно механизм проявления личности в структуре ее мозга и мозговых функций.

Еще в 1908 г. Ниссль (Nissl) предполагал, что знание строения мозга не может быть поставлено в связь с учением о душевных болезнях до тех пор, пока нам не будут ближе известны соотношения между строением мозга и его функцией. Но это было сказано в то время, когда о рефлексологии не могло быть и речи.

Витке по поводу 50-летия психиатрии высказывался в том смысле, что «вопрос этот и в настоящее время остается мало выясненным, не каждому дано посредством внутреннего созерцания обнаружить место нахождения своей души в параганглиозных клетках третьего желудочка».* Но когда речь идет о душе, в особенности о поисках ее в той или иной части мозга, то нечего и думать об отношении'мозга к психическим болезням и о неврологическом понимании последних.

Учение о проводящих путях, учение о функциях мозга и позднейшее развитие рефлексологии настолько продвинули наши сведения об отношении проявленийі личности с процессами, происходящими в мозгу, что в настоящее время мы можем претендовать на попытку подвести естественнонаучное основание под учение о. психозах, понимаемых нами как болезни личности.

Многочисленные физиологические исследования над корой мозга, начатые с 80-х годов прошлого столетия, осуществленные мною и моими сотрудниками, уже создали подход к изучению локализации в коре мозга высших рефлексов, в частности в форме заученных путем дрессировки у собак, а следовательно, искусственно воспитанных сочетательных рефлексов, и затем к изучению локализации в той же коре целого ряда естественных сочетательных рефлексов, например молочного отделения, полового влечения и др.

Помимо изучения механизма сочетательно-рефлекторной деятельности рефлексология, как известно, опирается и на энергетическое учение в том смысле, что рассматривает человеческую личность как деятеля, приобретающего энергию путем введения пищи. Эта теория и легла в основу энергетического учения, на котором базируется рефлексология.

Наконец, в 1904 г. мной была напечатана работа «Объективная психология и ее предмет», в которой изложен весь план возможного построения строго объективного и всестороннего изучения человеческой личности, а в 1907 г. — «Объективная психология» (в 3-х вып.), где всестороннее объективное изучение высших проявлений человеческой личности было изложено с возможной полнотой. Надо заметить, что уже тогда первоначальный термин «психорефлексология» и позднейший — «рефлексология» были введены в моих работах, почему немецкий перевод вышеназванного большого труда был озаглавлен «Objectivo psychologie oder Psychoreflexolo-gie», а во французском издании «Psychologie objectivo» термин «reflexolo-gie» был упомянут во введении в книгу на первых же ее страницах.

Позднейшая моя большая работа «Общие основы рефлексологии», объединившая целый ряд предшествующих исследований, как моих, так и моих сотрудников, включила и относящиеся сюда исследования над животными, начатые мною еще в 80-х годах истекшего столетия.

Первоначально мои подходы к объективному изучению больной личности относятся к 1893 г., когда мне пришлось выступить в прениях по докладу П. Я. Розенбаха о травматических психозах и неврозах на V Пироговском съезде в психиатрической секции. В прениях я доказывал, что только объективный метод исследования дает в этих состояниях опознавательные пункты, и тогда же отметил некоторые из них, еще неизвестные в то время

и в западноевропейской литературе. Начиная с 1897 г. мною публикуется ряд работ, относящихся к объективному изучению психозов и в том числе истерии и психостении, а также к изучению объективных признаков гипноза и внушений.*

Вполне естественно, что первоначальные мои работы, относящиеся к патологической рефлексологии, начатые еще в первой половине 90-х годов истекшего века, со временем развивались в разных направлениях, но уже в 1910 г. на торжественном заседании в память 50-летнего юбилея Общества психиатров в Петербурге я имел возможность выступить с докладом под заглавием «Общие основы психиатрии как объективной науки» (Русский врач. 1910), в которой были намечены главные основы того знания, которые в интересах объективной терминологии ныне мы обозначаем «патологической рефлексологией».

Доклад этот и в настоящее время не лишен своего значения, поскольку намечает основные пути для развития объективной (вместо субъективной) психиатрии как науки, которая должна с объективной точки зрения рассматривать все проявления больной личности в виде сочетательных рефлексов и в то же время подвести под изучение больной личности гормоно-логию, в проявлениях которой в свою очередь играют существенную роль химические рефлексы.

Методика экспериментального исследования лично-больных рассматривается в двух моих работах (совместно с д-ром Владычко), относящихся к 1916 и 1919 гг. Две другие работы, из которых первая составляет предмет доклада Обществу невропатологов и психиатров в Москве в 1918 г., а вторая послужила предметом доклада на конференции Института по изучению мозга в 1920 г., содержат указания на то, как следует оценивать данные психиатрии с рефлексологической точки зрения и как следует подходить к исследованию лично-больных. Наконец, работы «Психотерапия с точки зрения рефлексологии», «О половых извращениях как сочетательных рефлексах» и ряд других исследований дают возможность осветить с рефлексологической точки зрения как некоторые из своеобразных болезненных симптомов, так и существенные стороны рефлексотерапии.

Что касается рефлексотерапии, или, точнее, сочетательно-рефлекторной терапии, то она была впервые изложена мной в работе о лечении болезненных влечений и навязчивых состояний отвлекающей психотерапией (Обозрение психиатрии. 1913. № 6), а затем в работах «О навязчивых фобиях и их лечении» (Русский врач. 1914—1-91 о), «О терапевтическом значении воспитания сочетательных рефлексов при истерических анестезиях и параличах» (Обозрение психиатрии. 1917—1918. № 1—12) и др. Я не имею здесь возможности перечислить ряд других работ, выполненных как моими сотрудниками, так и в других клиниках. О них речь будет в своем месте.

Когда говорят о человеческой личности, многие под этим названием понимают те сложные процессы внутренней, непосредственно познаваемой на себе самом, или субъективной, сферы, которые подразумеваются под понятием «я» человека. Но это объясняется традиционной привычкой оценивать человека вообще с точки зрения субъективной природы, тогда как личность может и должна быть рассматриваема и со строго объективной стороны, следовательно, не по ее переживаниям или процессам сознания, а, главное, по тем внешним процессам, которые характеризуются действиями, поступками, высказываниями, жестами, мимикой, инстинктивными или наследственно-органическими и другими прирожденными рефлексами, т. е. вообще всеми теми внешними проявлениями, которыми осуществляется отношение человека к окружающей среде и которые мы называем сочетательной его деятельностью.

Можно определенно сказать, что оценка личности не по субъективным проявлениям, которые в другом человеке для нас, в сущности, недоступны и вообще неуловимы,* а по тем внешним процессам, в которые выливается все отношение конкретной личности к окружающему миру и которые являются отражением всех вообще, как текущих, так и прошлых, воздействий на нее внешнего мира, дает материал, подлежащий соответствующему учету и анализу. Этот-то материал и составляет предмет строго объективного изучения в той области знания, которую мы называем рефлексологией.

С объективной точки зрения, все вообще действия (поступки, речь, жесты, мимика и т. п.) должны быть понимаемы как высшие, или приобретенные, иначе сочетательные, рефлексы, устанавливающие наряду с низшими, или прирожденными, рефлексами закономерное соотношение данной человеческой личности с окружающей ее средой.

При болезнях личности в наибольшей мере подвергается нарушению группа высших рефлексов, совокупность которых мы обозначаем термином «сочетательно-рефлекторная деятельность», хотя в немалом числе случаев подвергаются изменению и рефлексы низшего порядка, и даже так называемая соматическая сфера. При этом все те болезненные состояния, которые в наибольшей мере характеризуются нарушением высших, или сочетательных, рефлексов, как раз и должны быть предметом строго объективного изучения, а научная дисциплина, занятая таким изучением, должна получить подходящее название. Мы ее обозначаем термином «патологическая рефлексология», т. е. это наука, изучающая болезни личности (по субъективной терминологии — душевные болезни); субъектов, соответствующих этим болезням, мы называем лично-больными вместо прежних обозначений «душевнобольной», «помешанный» или «сумасшедший». Еще известный клиницист Шуле (Schule)** душевные болезни обозначил как болезни личности, обусловленные мозговым поражением, однако он вкладывал в термин «личность» совершенно другой смысл. ІІІуле исходил из чисто психологических соображений. Между тем термин «личность» имеет не одно только субъективное, но и, безусловно, объективное значение, ибо и в обыденной жизни характер и свойства личности мы определяем чаще по действиям и поступкам, нежели по внутреннему содержанию. Поэтому в моем обозначении личность представляет собой совокупность всех свойств человека, как природных, так и приобретенных, проявляющихся во внешних формах сочетательно-рефлекторной деятельности, поскольку эти свойства являются продуктом биологических и социальных условий ее развития.

Крафт-Эбинг (Krafft-Ebing)* был склонен признать определение Шуле лучшим для обозначения душевных болезней, но оно его не полностью удовлетворяло, поскольку, охватывая приобретенные душевные болезни, неприложимо будто бы к врожденным поражениям душевной деятельности, что, однако, совершенно неосновательно, ибо ни одной личности мы не мыслим без природных ее качеств.

Вышеуказанное определение не удовлетворяет и проф. В. П. Осипова,** который находит, что поскольку психиатрия далеко ушла от представления о грубых поражениях, обусловливающих душевное заболевание, и мы можем представить себе болезни личности без патологического поражения головного мозга, то и допущенное Шуле указание на мозговое поражение является излишним. Проф. Осипов, признавая изменение личности характерным для душевных оолезней, находит, что оно не исчерпывает всей их клинической картины. По его мнению, психологического определения вообще недостаточно, ибо понятие душевной болезни должно быть расширено в применении к анатомическому субстрату, а душевные болезни, как и болезни соматические, сопровождаются рядом физических признаков, иногда весьма характерных и обусловленных патологическим поражением того же анатомо-физиологического субстрата — головного мозга. Сам Осипов определяет душевную болезнь как мозговую болезнь, выражающуюся в расстройстве душевных отправлений больного или сопровождающуюся таким расстройством.

Исстари та область знания, которая охватывается названием «болезни личности», обозначалась психиатрией. Но если и удерживать это укоренившееся в умах целого ряда поколений наименование, то мы считаем во всяком случае необходимым настаивать на том, что психиатрия как наука о болезнях личности, или, в нашем наименовании, патологическая рефлексология, ни в коем случае не должна быть наукой субъективной и тем более метафизической, какой является в значительной мере еще доныне психиатрия, а должна быть таким же строго объективным знанием, как и другие отделы патологической биологии.

Если современный психиатр говорит о сознании, о воле, о внимании, о представлениях и о чувстве душевнобольных, то спрашивается, многим ли он лучше любого философа, который витает в области отвлеченных понятий, частью совершенно недоказуемых, частью опирающихся на аналогию с собственными субъективными переживаниями, доступными лишь самоанализу и лишенными точной объективной проверки. Если психология, имеющая дело с субъективными состояниями и переживаниями, не может найти методов точного определения ни боли, ни внимания, ни чувства, то могут ли эти понятия, наполовину метафизические, оказаться сколько-нибудь полезными знанию, имеющему дело с болезненным состоянием организма и опирающемуся во всех других случаях на строго объективные данные.

В свою очередь я в течение десятков лет пытался найти пути для строго объективного научного исследования высших проявлений человеческого организма, которые принято называть по их субъективному содержанию психическими и которые мы, принимая во внимание их объективную сторону, обозначаем сочетательно-рефлекторными процессами.

Научная дисциплина, включающая в себя изучение сочетательно-рефлекторных процессов как части всей соотносительной деятельности и названная мной рефлексологией, в настоящее время достигла такой высоты своего развития, что может подводить свой анализ под наиболее сложные проявления человеческой личности (каковым является, например, творчество), а потому вполне естественно, что она может быть с большим или меньшим успехом применена и к анализу патологических процессов личности или, иными словами, разнообразных проявлений больной личности.

Можно даже утверждать, что субъективно-психологическое исследование болезней личности со всеми его обычными приемами часто совершенно не достигает цели либо вследствие отрицательного отношения больных ко всякой вообще беседе, связанной с их переживаниями, либо вследствие совершенной их неспособности к самоанализу, либо вследствие той замкнутости и отрешения от окружающего мира, которые получили характерное обозначение «аутизм». Поэтому еще с большим основанием, чем в исследовании нормальной личности, объективные методы рефлексологии должны получить применение в области изучения сочетательно-рефлек-торных расстройств, которые мы наблюдаем при болезнях личности.

В своих прежних работах я уже неоднократно обращал внимание на то, что, с одной стороны, часто ни о каком субъективном анализе здесь не может быть и речи, а, с другой стороны, аналогия с самим собой, которой обычно пользуются при суждении о субъективном состоянии других лиц в субъективной психологии, здесь совершенно неприложима вследствие несравнимости болезненных состоянии с нормальными. В самом деле, здоровый человек не может представить себя в более или менее полной мере тупоумным или идиотом, как он не может представить себя и в состоянии галлюцинаторной спутанности, а между тем метод аналогии в нормальной психологии и основан именно на сравнении субъективного состояния другого лица со своим собственным состоянием при одинаковых условиях.

Ввиду этого настоящая книга имеет целью ввести строго объективный метод исследования в изучение болезней личности, исключить всякое субъективное толкование болезненных процессов личности и таким образом сделать попытку к обоснованию того объективного знания, которое мы обозначили выше патологической рефлексологией.

В чем же сущность объективного рефлексологического метода? Не только подмечать и регистрировать строго объективно все данные, которые наблюдаются в форме самых разнообразных проявлений болезни, но и устанавливать соотношение этих данных, будут ли они характеристиками внешнего поведения (мимики, жестов, речи) больных, или показателями внутренних изменений того или иного рода, обусловленными внешними или внутренними раздражителями, воздействовавшими на организм в настоящее или в предшествующее время. Получаемые таким путем факты затем следует подвергать объективному анализу.

В здоровом состоянии принимается во внимание то, что реагирующий субъект представляет собой сложившуюся в результате биосоциальных воздействий личность с установившимся опытом, с определенной унаследованной структурой и с наследственными же и функциональными задатками, вследствие чего ответная реакция такой личности определяется не одним только раздражителем, но также и всей структурой личности, и ее прошлым опытом.

При болезненном же состоянии мы имеем дело обыкновенно с нарушенным отношением личности к окружающему миру как вследствие болезненных изменений самой структуры личности, так и вследствие воздействий окружающей среды, а также с нарушенным в связи с этим функционированием воспринимающих и ответных органов. Установить болезненные реакции больного на внешние и внутренние раздражители и выяснить причинную основу этих болезненных реакций как результат конституциональных, неврологических и социальных условий — все это и составляет цель и задачу того строго объективного знания, которое имеет дело с болезнями личности и которое мы обозначили термином «патологическая рефлексология».

Спрашивается, почему мы называем патологическую рефлексологию строго объективным знанием? Потому, что в ней нет места никакому вообще субъективизму в смысле выяснения так называемых внутренних переживаний, о чем так заботятся психиатры психологического направления. Но значит ли это, что мы устраняем расспросы больных и не придаем значения их рассказам и показаниям о своих переживаниях? Ничуть не бывало. Все показания, рассказы и все сообщения самих больных являются предметом изучения и патологической рефлексологии, но не с целью выяснения по существу недоступных внутренних переживаний больных, а для характеристики речевых рефлексов, определения подотчетной деятельности и вообще умения больных связно и правильно излагать результаты своего прошлого жизненного опыта и воспроизводить эти результаты в смысле основательности и правильности мотивировки жалоб и заявлений больных, а также в смысле правильной или неправильной ориентировки во времени и в окружающей среде, т. е. в смысле отношения больных к разнообразным воздействиям этой среды, а также правильного или неправильного отношения их к собственной личности, к своему болезненному состоянию, умения сосредоточиваться на тех или иных внешних воздействиях и улавливать существенное в явлениях окружающего мира. Точно так же и поведение больных — их поступки и действия должны оцениваться не с точки зрения их намерений, желаний или иных субъективных переживаний, а с позиции тех отношений с окружающей средой, которые ими проявляются, т. е. положительного или отрицательного отношения к окружающей среде в форме привлечения или отстранения, нападающих или защитных действий.

Наконец, и мимико-соматические явления должны рассматриваться не с субъективной точки зрения в смысле тех или иных чувственных состояний, приятного или неприятного чувственного тонуса, а в строго объективном смысле положительного или отрицательного тонуса, его подъема или подавленности, большей или меньшей раздражительности, большей или меньшей агрессивности или уступчивости и стремления к защите, склонности к безотчетным порывам и т. п.

Точно так же мимика и жесты больных истолковываются не с субъективной точки зрения в смысле тех или других намерений, желаний или недовольства больных, а с точки зрения внешнего проявления — агрессивности, обороны, удовлетворенности или неудовлетворенности, настороженности и т. п. Все это учитывается в связи с теми или иными внешними или внутренними воздействиями.

Как мы уже говорили, объективное исследование предполагает не простую констатацию фактов в смысле соответствующего мимико-сома-тического рефлекса и вообще тех или других состояний, а выяснение соотношения этих реакций с теми раздражителями, внешними или внутренними, текущими или прошлыми, которыми они вызываются. Только установление этого соотношения дает возможность правильной оценки. Ясно, что мы не исключаем из сферы ведения патологической рефлексологии ни одного заявления больных о своем состоянии, как не исключаем и заявляемую больным мотивировку своих действий. Но при этом мы ничуть не должны упускать из виду, что всякая мотивировка как основанная на самонаблюдении (при том же больной личности!) может и не соответствовать действительности или может оказаться недостаточной, а иногда и заведомо ошибочной (при симуляциях и дисси-муляциях). Поэтому показания больных должны учитываться, как и все другие объективные данные, но придавать им соответствующее значение можно лишь в том случае, если они согласуются с другими объективными данными поведения больного вообще, а также и со всеми его отношениями с окружающей средой при посредстве речевых, мимических, жестикуляторных и действенных реакции. Отступления в этом отношении от здорового состояния и будут служить показателями болезненного, или ненормального, состояния.

Но это только первый шаг в исследовании больного, только констатация факта болезненной реакции. Далее должно следовать выяснение того реактивного механизма и его частей, нарушение которых обнаруживается путем рефлексологического метода. При этом мы должны иметь в виду кроме простых рефлексов следующие: 1) сложные органические, или инстинктивные, рефлексы, в основе которых лежит внутренний стимул и часто тот или иной внешний повод; 2) мимико-соматические рефлексы, как и рефлексы, выявляющие общее состояние ин

дивида вообще либо при тех или иных внутренних раздражителях; 3) ориентировочные рефлексы как первые ответные реакции на внешние раздражители, частью имеющие уже готовый от природы механизм, приводящий к соответственной установке воспринимающего аппарата на внешний раздражитель; 4) сочетательные рефлексы как возникающие при сочетании рефлексогенного раздражителя с нерефлексогенным и обеспечивающие образование временных связей в мозгу; 5) символические и, в частности, речевые рефлексы; 6) комплексы тех или других рефлексов, возникающие частью в связи с биологической природой личности, а в особенности — с окружающей социальной средой; наконец, 7) доминантный процесс сосредоточения, сводящийся по внешнему проявлению к мобилизации мышечного аппарата воспринимающего органа при торможении всех других мышечных приборов с передачей сторонних раздражителей на усиление данной мобилизации. Этот последний процесс, как и все внешние движения, действия и поступки, может возбуждаться при действии внешних раздражителей, но при этом обусловливаться и теми внутренними раздражителями, которые лежат в основе инстинктивных и мимико-соматических рефлексов. Это личное, или активное, сосредоточение — суть личные рефлексы, как я их назвал в своих работах «Объективная психология» и «Основы рефлексологии».

Индивидуальные особенности реагирования и, следовательно, проявления тех или других рефлексов заданы частью биологической природой личности (конституция, темперамент, антропологический тип), а частью — социальным ее опытом. Но само реагирование подчинено определенной закономерности, выяснившейся при экспериментальных исследованиях над сочетательными рефлексами. Эта закономерность при известных условиях характеризуется процессами возбуждения, торможения, растормажи-вания, замещения или переключения, выбора, установки или инерции, относительности, ритма, дифференцировки или анализа, избирательного обобщения и синтеза и последовательности в своем развитии.

Сам механизм реагирования выполняется при посредстве пробегающего по центростремительным проводникам нервного тока, проникающего через ряд центральных образований до мозговой коры, а здесь передающегося ближайшим или более отдаленным образом на центробежные проводники, доносящие его до скелетных и гладких мышц и до желез внутренней секреции.

Этот процесс нервного тока мы понимаем как энергетический, основанный на процессах ионного разложения и восстановления нервного проводника и как всякий энергетический процесс подчиняющийся закону превращения и сохранения энергии. Причем внешние воспринимающие органы рассматриваются нами как трансформаторы внешних энергий, а мышцы и железы — как преобразователи энергии, в том числе в работу.

Поскольку мы можем определить область приложения внешнего раздражителя, возбуждающего нервный ток, направление центростремительных проводников и центрально-приемочную станцию, а также межцент-ральные связи, корковую, станцию отправления и центробежные отводящие проводники, то наше рефлексологическое исследование становится неврологическим, и в этом отношении оно должно использовать весь накопленный клинический неврологический материал.

Необходимо сказать и о неврологическом субстрате личности вообще, под которым мы понимаем сумму наследственных свойств в виде темперамента, характера, того или другого антропологического типа и других унаследованных склонностей и безусловно всю совокупность приобретенных с воспитанием и жизненным опытом сочетательных рефлексов. Уже из этого определения явствует, что личность не может иметь какого-либо локализованного неврологического субстрата, ибо на ее особенность в смысле того или другого типа (быстрый, медленный и т. п.) должны оказывать влияние прежде всего гормональные отправления и вегетативные функции, высшим центром которых является серое вещество центральных полостей мозга; затем общий мимико-соматический тонус и соответствующие мимико-соматические рефлексы, лежащие в основе характера и локализуемые в области базальных мозговых узлов зрительных бугров и стриальных образований; далее тип реагирования на внешние воздействия (моторный, зрительный, слуховой и пр.), зависящий главным образом от унаследованных особенностей строения центральной нервной системы, в частности различных областей мозговой коры.

Кроме того, общий характер реагирования на те или другие внешние воздействия находится под влиянием совокупности сложившихся в социальных условиях жизни рефлексов, приобретающих нередко характер определенных навыков и привычек, что является по преимуществу функцией мозговой коры. Наконец, то, что называют одаренностью личности или ее талантливостью, необходимо поставить в связь не только с мозговой корой, но, вероятно, и с благоприятными гормональными условиями.

Отсюда ясно, что и разнообразные нарушения личности как целого при ее болезнях могут обусловливаться самыми разнообразными расстройствами в упомянутых областях нервной системы и в гормональных отправлениях.

Вышеуказанным далеко не исчерпывается все то, что дает нам рефлексология. Пользуясь генетическим методом, рефлексология раскрывает нам пути развития сочетательно-рефлекторной деятельности и снабжает нас точными диагностическими данными развития этой деятельности в первые годы младенчества. Вместе с тем та же рефлексология указывает нам пути для исправления той или иной детской отсталости, если последняя не обусловливается биологическими причинами. Между прочим, рефлексология позволяет распознавать симуляцию глухоты, слепоты, паралича и анестезии, кроме того, путем так называемой сочетательно-рефлекторной терапии она дает возможность устранять истерические анестезии, параличи, глухоту и слепоту, исправлять ночное недержание мочи, отчасти онанизм, а путем методически проводимой рефлексологической ортопедии исправлять и другие недостатки детского развития.

Надо заметить, что в рефлексологическую трактовку вмещается и большая часть механизмов, которые при субъективном анализе, быть может отчасти интуитивно, были намечены Фрейдом.

Так называемая психическая травма Фрейда — это чаще всего результат конфликта личности со сложившимся жизненным укладом, с окружающей средой и вообще с требованиями, не свойственными воспитанию и условиям жизни данного человека. Ущемленный комплекс Фрейда — это заторможенные рефлексы, образующиеся вследствие внешних условий окружающей среды, не позволяющей их вызвать. Как заторможенные рефлексы они, однако, не перестают действовать угнетающим образом на личность пока не будут отреагированы. В лечебном психоанализе дело сводится к сосредоточению на предмете болезни и на ее возникновении, причем благодаря сосредоточению раскрываются те прошлые раздражители, которые не продуцируются в обыкновенных условиях сочетательно-рефлектор-ной деятельности.

Воздействия окружающей среды часто приводят к возникновению патологической установки по отношению к окружающему миру, а при известной склонности и в зависимости от конституции — к отрицательному к ней отношению. Деление дефективных детей, согласно теории Фрейда, по преобладающим сексуальным элементам на конституции алальную, уретральную, оральную и дермомускулярную заставляет признать известную установку в детском возрасте на привычные сексуальные раздражители, хотя весь этот материал, по-видимому, требует пересмотра при посредстве объективной методики.

Уход в болезнь — это установка на болезненное положение в зависимости от тех воздействий, которые с этим связаны. Например, ребенок жалуется на боли и ложится в постель только потому, что это связано с уходом за ним любимого человека — матери или няни.

Иногда речь идет о сочетательных рефлексах в связи с этиологическим моментом. Например, у истеричной девицы развивается рвота после попытки изнасилования. Здесь опасение развития беременности приводит к возникновению соответствующего симптома.

Нередко также то или иное поражающее событие, не стоящее ни в каком соотношении с установившимся воззрением, приводит к наиболее обычной патологической реакции со стороны нервной системы в виде истерических припадков. Например, неожиданная встреча дочери с явной изменой со стороны матери ее отцу или наоборот, изменой отца матери, может вызвать реакцию в виде истерического припадка, который в этом случае может рассматриваться в форме оборонительной реакции патологического характера. Лечебным средством в таких случаях является устранение действия того семейного конфликта, с которым мы здесь встретились.

Известный ассоциационный эксперимент указывает нам на скрытый комплекс субрефлексов с мимико-соматической реакцией, который мы открываем по замедленной реакции в ответах. В психоанализе, между прочим, ценно то, что придается значение всем проявлениям личности — интонации, жестам, мимике, обмолвкам, сосудистым реакциям и характеру выражения.

Сексуальность раннего возраста дает иногда так называемый эдипов комплекс в зависимости от внешних поводов, возбуждающих ревность в детском возрасте к одному из родителей или к вновь родившимся братьям

и сестрам. Кастрационный комплекс объясняется страхом лишиться своих половых органов в связи с соответствующими угрозами или рассказами со стороны няни или матери. В других случаях в связи с соответствующими замечаниями может развиться страх за малую величину своих органов вместе с признанием своей неполноценности, что может вести к стремлению компенсировать ее онанизмом или циничностью. В зависимости от установки сосредоточения на самом себе и внутренних раздражителях мы имеем замкнутый аутистический тип, а при установке сосредоточения на внешних раздражителях — экстравертированный, или открытый, или соц-кинетический тип.

Амбивалентность, или одновременная противоположность отношений (любовь — ненависть, презрение — уважение, женат — холост, садизм — мазохизм и т. д.), представляет собой сочетательные установки по контрасту. Отождествление или опознавание объясняются недостаточностью репродукции. Сублимация Фрейда есть не что иное, как замещение или переключение.

В связи с мимико-соматикой чрезвычайно важным является вопрос об отзывчивости личности на те или другие внешние или внутренние воздействия. Следовательно, прежде всего стоит вопрос о реактивном преобладании симпатической или парасимпатической нервной системы. Отсюда известное деление людей на симпатикотоников и ваготоников. Хорошим реактивным показателем преобладания симпатикотонии или ваготонии (кроме специальных методов с впрыскиванием пилокарпина, атропина и др.) служит глазосердечный рефлекс, который состоит в возникновении при надавливании на глаз большего или меньшего замедления пульса, в некоторых случаях — в отсутствии изменений пульса, а иногда даже в извращении его в сторону ускорения сердечной деятельности.

Совершенно ясно, что этот рефлекс не только представляет собой показатель сердечной реактивности, но и определяет характер этой реактивности. Если мы примем во внимание, что резкое преобладание реакции в сторону симпатикотонии до известных пределов сопровождается общим отрицательным и, следовательно, подавляющим тонусом, а резкое преобладание в сторону ваготонии — положительным и, следовательно, возбуждающим тонусом, то ясно, что в этом рефлексе мы имеем указатель на склонность данного лица реагировать в большей или меньшей мере соответствующим образом на внешние, а вместе с тем и на внутренние раздражения. С другой стороны, отсутствие реактивности со стороны сердечной системы указывает на недостаточную отзывчивость сердечной деятельности вообще, а инвертированная реактивность будет говорить об извращенной сердечной реакции, иначе говоря, будет выявлять склонность к возникновению вместо положительного тонуса — тонуса отрицательного. Как известно, патологические изменения тонуса могут зависеть как от общих биологических условий (состояние кишечного пищеварения, голода, инфекций и пр.), так и от тяжелых внешних воздействий или сочетательнорефлекторных травм.

Все это не может не отражаться и на других внешних реакциях, а следовательно, и на поведении. В работе Ланге и Лукинои, вышедшей из

Института по изучению мозга, большое число дефективных детей было разделено на несколько групп: с нормальным феноменом Ашнера, с сильно выраженным, слабо выраженным, отсутствующим и извращенным феноменом Ашнера. Эти различные группы, в зависимости от характера феномена Ашнера, демонстрировали соответствующую корреляцию как в отношении общего поведения, так и со стороны других рефлексов.

В поведении детей нормальных, с преобладанием влияния блуждающего нерва (vagus) и, следовательно, процессов анаболизма, или ассимиляции, не обнаруживается склонности к быстрым мимико-соматическим разрядам — это ваготропные дети с резко положительным феноменом Ашнера.

Другая группа — это дети возбудимые, раздражительные, неуравновешенные и плохо дисциплинирующиеся. В отступление от нормы для них характерны повышение сухожильных рефлексов, понижение или отсутствие слизистых рефлексов, tremor век и пальцев рук, иррадиация кожных рефлексов при резкой вазомоторной возбудимости с сильно выраженным, ярким («заревом») и длительным дермографизмом, что доказывает неполноценность вегетативной нервной системы. Речь идет здесь о повышенной возбудимости последней с преобладанием симпатического нерва над блуждающим. У этих детей слабо положительный Ашнер. Преобладающая роль симпатического нерва, сопровождающаяся катаболическим процессом, выявляется и в поведении детей, которое характеризуется раздражительностью, неуравновешенностью и склонностью к мимико-соматическим взрывам.

В четвертой группе, характеризующейся отсутствием феномена Ашнера, нет преобладания ни симпатического, ни блуждающего нерва. Следовательно, их вегетативная нервная система находится либо в состоянии парабиоза (перевозбудимости), либо в состоянии тупости и, следовательно, слабой реактивности, но при сильной зарядке центра может вызывать бурную реакцию. Это дебелики с дегенеративными признаками. Рефлексы у них часто неравномерны или имеются другие отступления от нормы (например, нистагм, рефлекс Бабинского). Эти дети, часто уединяющиеся и обычно тихие, при известных условиях склонны к резким действиям и тем или другим правонарушениям.

Группа детей с инвертированным феноменом Ашнера имеет также ясное преобладание симпатикотропности и, следовательно, характеризуется соответствующими признаками.

Отсутствие феномена Ашнера наблюдается нередко и у лично-больных, особенно это характерно для хроников.

Как было установлено, вегетативная нервная система, связанная с деятельностью желез внутренней секреции, является основным фактором в проявлении конституции.

Поведение всякой личности вообще зависит, таким образом, не только от деятельности коры, но и от реакций со стороны вегетативной нервной системы, представленной в узлах и в различных пунктах цереброспинальной оси с главным центром в mesencephalon, в свою очередь связанным с корой при посредстве как приводных, так и отводных систем. Но, с другой

стороны, через ту же вегетативную нервную систему происходит приспособление внутренних процессов организма к внешним проявлениям индивида. Благодаря этому соответственным образом регулируются химико-фи-зические процессы обмена и концентрации ионов К и Са, составляющих основу жизнедеятельности всех тканей и клеток, причем преобладание ионов К характеризуется повышением обмена и катаболизмом тканей, а преобладание Са — понижением обмена с анаболизмом тканей. Нечего и говорить, что важное значение реакций со стороны вегетативной нервной системы вообще и в болезнях личности в частности отмечалось уже большим числом авторов.

Как известно, в процессе различных реакций организма на внешний мир наблюдается тесное взаимоотношение между вегетативной нервной системой, управляющей железами внутренней секреции и метаболизмом тканей, и центральной нервной системой, на это взаимоотношение я указывал, в частности, еще в своей работе «Психиатрия как объективная наука». Не может подлежать сомнению, что как сон, так и бодрствование стоят в связи с взаимоотношением этих систем и с преобладанием блуждающего нерва в период сна.

Само собой разумеется, что правильное взаимоотношение между вегетативной и центральной нервной системой приводит к правильной и адекватной реакции личности на внешний мир, тогда как при дисгармонии этого соотношения, что мы имеем у дегенератов, и реакция окажется не соответствующей, а дегенеративной либо в известных случаях и антисоциальной.

Необходимо иметь в виду, что в действительности взаимоотношение эндокринной и вегетативной системы, а равно и соотношение между последней и центральной нервной системой остаются неодинаковыми в различных условиях жизнедеятельности организма и в разные периоды развития личности. Так, во время сна преобладают понижение обмена, анаболизм и повышенная деятельность блуждающего нерва. Точно так же нужно отметить и половые различия в этом отношении — женщины, по-видимому, более симпатикотоничны по сравнению с мужчинами.

В отношении развития организма следует иметь в виду, что в раннем возрасте преобладают железы, теснейшим образом связанные с ростом организма, — гипофиз, надпочечники, вилочковая, щитовидная и некоторые другие железы, представляющие собой одну сложную группу. Отправление этих желез регулируется симпатическим нервом и связано с его тонусом, только по отношению к вилочковой железе нет полной ясности в этом вопросе. В раннем детстве большую роль играет также и шишковидная железа. Отсюда дети раннего возраста в большинстве симпатикотоничны, хотя вообще относительно детского возраста имеются еще научные разноречия. Так, по данным одних авторов, дети симпатикотоничны, а по мнению других — ваготоничны. По Белову, в возрасте около 7—8 лет вследствие снижения действия шишковидной железы выступает преобладание половых желез. В период полового созревания происходит постепенно, этапами, перестановка симпатикотонии на ваготонию, причем, так как половые железы тормозят симпатический нерв, ваготония развивается посте

пенно. В силу этого дети в переходном возрасте сильно ваготоничны, феномен Ашнера у них резко положительный, и лишь постепенно это состояние сменяется на умеренный ваготонизм.

По наблюдениям работавших в Институте по изучению мозга Ланге и Лукиной, эта смена одной системы на другую, однако, не вырисовывается резко у детей, не относящихся к нормальным группам. Надо думать, что у детей с отягощенной наследственностью (алкоголизм, сифилис, туберкулез) и с патологической конституцией и вегетативная система недостаточна и малоценна от рождения, на что указывает ряд дегенеративных признаков и в том числе проявления морфологического запаздывания, например крипторхизм, долго длящееся ночное недержание мочи и др. Поэтому у таких детей резко выраженное позднее развитие половых желез, которые у них и сами по себе могут быть недостаточными, проходит необычно и вследствие дисгармонии между различными частями вегетативной нервной системы не происходит и замещения симпатического нерва блуждающим. Вообще у этих детей проявляется слабое влияние половых желез, иногда же дело сводится лишь к замедлению процесса смены преобладания одного нерва над другим.

Ясно, что особо важное значение имеет влияние вегетативного тонуса и желез внутренней секреции на рефлекторную деятельность и даже на большую или меньшую степень одаренности. С другой стороны, отмечается значение той же системы и у детей-правонарушителей.

Необходимо, однако, заметить, что эндокринология не должна быть всеобъемлющей в вопросе, касающемся химизма тканей. Кроме эндокринных гормонов и их взаимоотношения необходимо иметь в виду и газовый обмен, солевой обмен калия и кальция, выработку и обмен гликогена.

Нельзя также упускать из виду, что гормоны и ферменты — не одно и то же. Роль надпочечников и адреналина далеко не так значительна, как принято думать. Признаваемая за гипофизом роль, по-видимому, должна быть перенесена и на серое центральное вещество дна третьего желудочка.

Нельзя, затем, упускать из виду и связь эндокринных желез с нервной системой. Этому должен быть посвящен отдельный раздел. А сейчас лишь вкратце отметим, что, как было доказано в нашей лаборатории (Институт по изучению мозга), упомянутая связь двоякого рода: с одной стороны, с симпатической нервной системой, с другой — с центральной.

Некоторые болезни появляются в результате нарушения эндокринных желез. Важнейшие из них — придаток, надпочечник, щитовидная, поджелудочная, паращитовидная, половые железы. Первые три имеют отношение, по-видимому, к симпатикотонии, другие — к ваготонии. Деятельность обеих взаимно различных групп желез координирована друг с другом и с общим состоянием обмена, особенно солевого.

Степень преобладания той или другой группы желез и определяет конституцию и общий обмен, а следовательно, оказывает влияние и на сочетательно-рефлекторную деятельность. Такие органы, как кожа и сердце, дают лишь продукты обмена и, не будучи органами секреции, соучаствуют в общем обмене, как и железы внутренней секреции. Между железами нет

ни синергизма, ни антагонизма, а имеется параллельно-перекрестное отношение, что было установлено д-ром Беловым во время его работы в руководимом мною Институте по изучению мозга.

Как известно, если в организме устанавливается на высоком уровне ваготония, то и деятельность симпатического нерва снижается, и наоборот.

Такое же соотношение имеется и между двумя группами желез, но усиленная деятельность одних желез, приводя к понижению активности другой группы желез, оказывает обратный эффект на первую группу, и наоборот.

Известно, что углеводный и солевой обмен имеет отношение к органам внутренней секреции. Белковый обмен, наоборот, имеет здесь меньшее значение. Как велика сложность соотношения в этих вопросах, видно из того, что, например, в образовании сахара принимают участие все органы внутренней секреции, а также печень и мышцы. Упомянем еще, что из гормонов ныне синтетически выделены адреналин, тироксин и инсулин в кристаллизованном виде.

Рефлексология, рассматривающая человека как деятеля, развившегося на биосоциальной почве, и признающая его в социальном окружении с точки зрения его деятельности, должна исследовать также личность в ее деятельности и труде, а потому рефлексологическими тестами или показателями должны быть трудовые или рабочие показатели. Они могут быть выработаны как для разнообразных форм физического труда, что особенно важно для профориентации, так и для умственного труда. Относительно лично-больных мы будем иметь в виду только последний.

В связи с вышесказанным вполне естественно, что наряду с методикой, выясняющей механизм в отношении высших или сочетательных рефлексов, мы придаем особое значение рабочим показателям, или тестам, в целях выяснения большей или меньшей сохранности более сложных процессов высшей нервной деятельности лично-больных. Для этой цели может служить работа следующего характера: 1) счет тех или других объектов, например на шашках, домино; 2) отбор определенных объектов из массы других, например зачеркивание букв при переложении старой орфографии на новую; 3) распределение тех или других объектов по местам, например цветных шариков в чашки, окрашенные тем же или другим цветом; 4) сложение разрозненных объектов для получения одного целого, например определенного рисунка; 5) нахождение кратчайшего пути для прохождения через лабиринты разной сложности, сделанные из фанеры; 6) создание из двух или трех палочек фигур и т. д. Все эти работы могут осуществляться вне лабораторной обстановки — в порядке занятий с больными или их развлечений, т. е. путем «естественного эксперимента». Для этой цели врач обособляет небольшую группу однородных по характеру больных (2—4 человека) и предлагает им совместно с собой провести ту или иную работу, которая хронометрируется, а по истечении того или иного времени результаты работы подсчитываются.

По мере надобности работы могут быть осложняемы сторонними раздражителями (например, внезапно раздавшимся электрическим звонком и

т. п.) для выяснения, в какой мере тот или иной раздражитель может оказывать влияние на саму работу.

Эти методы дают возможность исследовать цельную личность при разнообразных проявлениях ее сочетательно-рефлекторной деятельности и в этом их ценность. Затем, эти исследования могут осуществляться не в лабораторной обстановке, а в естественных условиях быта.

Что касается обычных экспериментально-психологических методов, требующих лабораторных условии, то их можно принять только в строго объективной трактовке и лишь как дополнение к рефлексологической методике.

Другим важным экспериментом для патологической рефлексологии являются гипноз и внушение.

Ценность экспериментирования над гипнотизируемым для психиатрии заключается в том, что, приведя человека в особое биологическое состояние, сопровождающееся более или менее полным устранением активной сопротивляемости и наличием поразительной внушаемости, мы можем, в сущности, вызывать все или почти все патологические явления, которыми характеризуются болезни личности: иллюзии, галлюцинации, опознавание, отрицательные галлюцинации, каталепсия, затормаживание движений, оживление движений, судорожные проявления, те или иные изменения репродуктивной деятельности, навязчивые фобии, навязчивые действия, навязчивые мысли, раздвоение личности и т. п. В этом отношении в гипнозе мы имеем драгоценный экспериментальный прием, который нам заменяет все те опыты, которыми пользуется медицина для подкрепления и обоснования своих положений.

Гипноз представляет собой, по-видимому, большое преимущество еще и в том отношении, что здесь речь идет об опытах на самом человеке, которые могут осуществляться многократно и на одном и том же лице. Само собой разумеется, что эти опыты могут проводиться не иначе, как врачами и в то же время вполне опытными гипнотизерами. О том, какие результаты уже получены в нашей клинике, будет сказано при рассмотрении болезненных состояний.

В заключение может быть задан вопрос: что вносит рефлексология в психиатрию? Для этого прежде всего спросим: из чего черпает свой основной материал современный психиатр? Обратимся к признаниям самих психиатров. Так, проф. Ганушкин (Психиатрия, ее задачи, объем, преподавание. М., 1924), как упоминалось выше, определяет методику исследования психических больных (лично-больных) следующим образом: «Главным методом по-прежнему остается беседа с душевнобольным, которая, конечно, не может быть названа методом объективным. Умение беседовать с душевнобольным дается не только знанием и опытом, но — скажу прямо — определенными психическими данными врача-исследователя, иногда даже интуицией. Есть очень опытные и знающие психиатры, которым это умение говорить с душевнобольным вовсе не дается и которые благодаря этому не могут получить тех данных, того статуса, который соберет другой психиатр, умеющий подойти к больному... Лучшие психиатры — Крепелин немец, Маньян француз, Корсаков русский — были большими мастерами, даже художниками в

4 R М Крутрпрп

деле разговора с больными, в умении получить от больного то, что им было нужно; каждый из них подходил к больному по-своему, у каждого из них были достоинства и недостатки, каждый отражал в этой беседе самого себя со всеми своими душевными качествами... Повторяю, что при отсутствии объективных данных психиатрической клиники беседа с душевнобольным является для очень большого числа случаев главным источником понимания психики больного».

Между тем рефлексология исключает всякий субъективизм и, само собой разумеется, всякие интуиции. Рефлексология на первый план выдвигает наблюдение за разнообразными реакциями больного на те или другие внешние раздражители и за поведением больного.

Конечно, речь также является реакцией, или рефлексом, на внешние раздражители и в том числе на вопросы, но именно рефлексолог рассматривает речь, как было упомянуто выше, с точки зрения рефлекса; иначе говоря, рефлексолог определяет, дает ли больной соответствующие (или адекватные) ответы на задаваемые вопросы, или в этом отношении имеются отступления (например, подражательное повторение вопроса, сторонние неадекватные ответы, их форма, вопросы самого больного, их содержание в смысле отношения больного к смешанным внешним раздражителям), а также соответствует или не соответствует рассказ больного прошлому и настоящему поведению и вообще его реакциям. Извлекать из рассказа больного понимание его субъективных переживаний — не дело психиатра-рефлексолога, который центром своего внимания признает только объективные реакции, выявляющие отношение больного к прошлым и настоящим воздействиям.

Рефлексология дает, кроме того, метод для выяснения патогенеза болезненных процессов даже при разных органических процессах. Пока организм живет, он реагирует, или рефлексирует, на все вообще раздражения, и в этих рефлексах, которые могут быть формообразовательными и форморазрушительными, протекает вся жизнь. Пока дело идет о рефлексах, или реакциях, приводящих к формообразованию, мы признаем эти реакции жизненно полезными, если они соответствуют пользе в общей экономике организма, противоположные же рефлексы, ведущие к формо-разрушению, — жизненно вредными в том случае, если они не соответствуют общим интересам экономики организма. Последние относятся к области патологии.

Отсюда очевидно, что норма и патология имеют различия не в самих процессах, по существу одинаковых в смысле рефлекса, или реакции, а в характере тех результатов, которые в одном случае для организма оказываются полезными, а в другом — вредными.

Это дает основание рассматривать последние реакции как реакции патологические. Вообще все патологические процессы могут быть рассматриваемы с точки зрения приспособительных рефлексов организма.

Согласно Фишеру,* само воспаление, этот основной патологический процесс, представляет собой «сумму всех местных реакций сосудистого и тканевого аппарата на местные повреждения тканей. Эти реакции основываются на защитной способности тканей. Они приводят к очищению ткани от всех чуждых веществ».

Доказательство этого положения автор находит в трех направлениях: 1) где нет сосудисто-соединительного аппарата, там нет и воспаления; 2) в функциональном знании воспаления; 3) в сравнительной патологии воспаления.

Да и всякий инфекционный процесс вызывает защитные реакции со стороны организма. Иммунитет — это тоже защитная реакция, относящаяся ко всему организму, вернее, к составу крови. В разрушительных процессах и в некрозах мы имеем защитную реакцию по периферии. Наконец, даже перерождение и атрофию тканей надо понимать как защитную реакцию на недостаток питающих элементов, ибо без этого процесса недостаточно питающаяся часть подвергалась бы разложению, или некрозу, с более тяжелыми последствиями.

Все вышеуказанные процессы относятся к реакциям внутритканевым, которые связаны с биологическими или жизненными процессами, происходящими внутри организма. Но организм как целое реагирует теми или другими сторонами своей деятельности и на внешние раздражители. Эти реакции являются, с одной стороны, прирожденными и унаследованными, с другой — приобретенными путем жизненного опыта. И те, и другие представляются в форме приспособительных реакций на события окружающей природы (например, на метеорологические и другие воздействия) и окружающей социальной среды. Первые могут быть названы физиореакциями, вторые — социореакциями. Характер выполнения тех и других реакций во многом зависит от того, что понимают под конституцией организма, ибо уже в первые дни после рождения можно определенно отметить разницу в реакции одного и другого ребенка даже на самые простые раздражители, например на тепло и холод, на сырость одежды и прочее. Но все же основными определителями рефлекса являются внешние или внутренние раздражители, возбуждающие соответственную реакцию, или рефлекс.

С другой стороны, психологическое воззрение привело к резкому обособлению функциональных расстройств от органических поражений, признавая тем самым, что неврозы — результат психогенных, точнее, социогенных условий, тогда как органические поражения обусловливают развитие психозов, пропорциональных силе самих органических поражений. Между тем рефлексологическое учение приводит к выводу, что неврозы зависят от социогенных условий, вызывающих реакцию при неустойчивой природе организма, тогда как органические поражения представляют собой социогенные же реакции, но глубоко пораженного мозга, а некоторые заболевания являются теми же реакциями на почве прирожденных изменений в гормональных и неврологических состояниях организма.

Рефлексология, рассматривающая личность как продукт биосоциальных воздействий, не может не выдвинуть социального момента, причем в одних случаях — в происхождении самих болезней (общие неврозы и в значительной мере паранойя), а в других — в проявлениях характера тех или других болезненных симптомов, ибо она принимает во внимание не только конституцию больных или органическое поражение мозга, но и социальный склад личности больного и вообще все социальные условия в развитии болезненного состояния.

Вопрос о конституциях тесно связывается с тем, что представляла собой личность до заболевания, т. е. так называемая препсихотическая личность. Это имеет значение не только для уяснения соотношения между конституцией и характерологическими особенностями личности, но и для выяснения ненормальных проявлений личности в болезненном состоянии.

В настоящее время вопросы конституции приобретают не в одной только психиатрии свое особое значение. Можно указать в этом отношении на целый ряд трудов, которые рассматривают этот вопрос более или менее детально.*

Но для психиатров особое значение приобретает еще и более или менее подробное знакомство с теми средой и обстановкой, в которых росла, развивалась и проводила свою деятельность в прошлом умственно заболевшая и конституционально неустойчивая личность. Из этого социального прошлого больная личность главным образом и черпает свой материал для выработки и развития бредовых явлений.

Рефлексология, рассматривающая личность как биосоциальное существо, и в психиатрию вносит элемент социальности в большей мере, чем это было в ней до сих пор. Дело в том, что имеется лишь немного болезней личности, которые коренятся в самом организме, т. е. либо являются унаследованными болезнями, либо теми болезненными состояниями, которые роковым образом приводили бы без всяких социальных толчков к развитию болезни. Сюда относятся различные формы идиотизма и болезни личности, развивающиеся под влиянием самоотравления от болезней внутренних органов и от внешней инфекции (например, сифилис мозга и прогрессивный паралич). Все другие формы если и имеют неблагоприятную наследственность, то она ничуть не является существенным определителем болезни, она создает только известную неустойчивость личности, которая при благоприятных условиях могла бы оставаться здоровой, т. е. не выходящей из неустойчивого равновесия всю жизнь, а между тем неблагоприятные социальные условия выводят ее из положения неустойчивости и приводят к развитию настоящей болезни, часто даже совершенно неизлечимой.

Таким образом, окончательным и важнейшим определителем болезненного состояния является не что иное, как социальные условия. Следовательно, наряду с биопатогенезом необходимо в психиатрии выдвинуть социопатогенез, который играет, вообще говоря, особенно видную роль в болезнях личности. Однако и независимо от социопатогенеза в отношении болезней личности необходимо иметь в виду, что во всех таких случаях, хотя бы и с биопатогенезом, социальный элемент имеет особое значение, ибо и галлюцинации, и бред, и навязчивые состояния, и конфабуляции, и даже в значительной мере мимико-соматическое состояние обусловливаются социальными условиями как факторами, или раздражителями, действующими на личность, создающими ее особенности во внешних проявлениях и, следовательно, создающими особенности и в патологических проявлениях личности.

К социальным воздействиям принадлежат такие, как деклассация личности, потеря ею связей с родной почвой, различные конфликты личности с социальным окружением, неблагоприятная социальная обстановка, неправильное воспитание и целый ряд других условий, на что обратил внимание и Крепелин.* -

Развитие болезней личности вообще так тесно связано с социальными условиями, что мы в каждом случае должны подробнее ознакомиться с соответствующим окружением больного, чтобы понять не только социопатогенез и социальное отражение в болезненных ее проявлениях, но и иметь в виду этот момент в самой обстановке больного, дабы смягчить те болезненные реакции, которые явились продуктом определенного социального окружения больного в прошлом. Отсюда рефлексологией выдвигаются вопросы, с одной стороны, социопрофилактики, с другой — социотерапии. Важное значение имеет общение больного с окружающими больными, собеседование его со здоровыми лицами того или другого социального склада, соответственные условия содержания в смысле обособления от окружающего мира или, наоборот, освобождение от заключения, введение в систему содержания открытых отделений, наконец, создание благоприятной обстановки после выхода из лечебного заведения — все эти вопросы выдвигаются здесь на первый план.

Таким образом, рефлексология поднимает в гораздо большей мере вопрос об экзогенных воздействиях в смысле влияния окружающей среды на развитие болезненных проявлений также и в тех случаях, когда болезнь является плодом биопатогенетических условий, ибо и здесь личность приобретает в своем ненормальном развитии многое из социальных воздействии окружающего мира.

Далее, рефлексология выяснила нам механизм образования высших, или сочетательных, рефлексов, что равносильно образованию новых связей в коре мозга. А если мы уясняем себе механизм образования новых сочетаний и новых связей в мозгу здоровой личности, то тем самым для нас становится понятным и механизм образования таких же сочетаний и связей в мозгу больной личности.

Наконец, рефлексология вносит в психиатрию новые методы исследования, о которых речь была выше и значение которых не может не дать соответственных результатов в развитии психиатрии.

Однако, само собой разумеется, патологическая рефлексология не должна и не может довольствоваться одними рефлексологическими исследованиями больных. Поскольку она признает биологический стержень личности, на котором наслаиваются продукты социального воздействия, постольку она признает и тщательное выяснение всего того, что дается биологическим исследованием больной личности. Поэтому за рефлексологическим и неврологическим исследованиями должно следовать медицинское исследование в смысле состояния внутренних органов, затем биохимическое исследование крови, сыворотки, отбросов, поскольку они могут давать нам сведения об обмене веществ. Исследование конституции является завершающим в объективном методе исследования, дающем, таким образом, соответствующий материал для выяснения патогенеза болезненного состояния; наконец, проводится исследование генеалогии личности в смысле изучения наследственности согласно менделизму.