Наукова бібліотека України

Loading
Краткое историческое введение
Серия "Классики науки" - Бехтерев В. М. Будущее психиатрии.

Психиатрия до сих пор была наукой субъективной, и в этом заключается причина того, что она доныне является наименее разработанной областью медицины. Несмотря на тот интерес, который, естественно, привлекал лучшие умы в течение уже около 150 лет к выяснению патологических изменений высших функций человеческого организма, несмотря на колоссальный труд видных представителей науки за этот период, начиная со знаменитого Пинеля и кончая современными психиатрами, эта область знаний все еще лишена самого главного орудия прогресса — объективного метода исследования.

Вот, например, как определяет психиатрию один из видных представителей этой науки Ганушкин: «Данные о душевнобольном слагаются, как мы только что говорили, из объективного анамнеза и субъективного статуса, т. е. статуса, основанного на беседе с больным. Конечно, совершенно необходимо обследовать обычными объективными методами самым подробным образом соматику пациента; дальше мы имеем в своем распоряжении ряд объективных, специально психиатрической клинике свойственных методов, экспериментально-психологическую методику в том или другом ее варианте, ассоциативный эксперимент, антропологические данные и измерения, различные биохимические реакции; в этом отношении психиатры дорожат самыми незначительными, самыми мелкими приобретениями клиники, имеющими объективный характер, и совершенно не хотят субъективности, но, к глубокому сожалению, имеющиеся в распоряжении психологов объективные данные сплошь и рядом или не дают никакого осязаемого результата, или очень ничтожный, при этом очень растяжимый или даже условный результат. Главным методом по-прежнему остается беседа с душевнобольным, которая, конечно, не может быть названа методом объективным. Умение беседовать с душевнобольным дается не только знанием, но и опытом и, скажу прямо, определенными психическими данными врача-исследователя, иногда даже интуицией.*

Действительно, многое зависит от умения вести такую беседу, чтобы понять психику больного. Нечего и говорить, что эта беседа направляется всегда в сторону распознавания субъективных переживаний больного и вместе с этим субъективных мотивов его поведения, а главное, в целях субъективного анализа состояния больного она требует совершенно особого искусства, мастерства. Несомненно, что врачу нужен особый такт в обращении с больными, в особенности в обращении с лично-(душев

* Ганушкин П. Б. Психиатрия, ее задачи, объем, преподавание. М., 1924.

но)больными,* но если в связи с этим предполагается возможность исследовать психический мир больного, то ясно, в какой мере современная психиатрия как наука, изучающая больную психическую сферу, до сих пор некоторыми еще обозначаемую душой, не может похвастаться своей точностью в методике исследования. А ведь метод исследования есть тот базис, на котором строится все научное здание.

Благодаря вышеуказанному обстоятельству психиатрия является наукой, обособленной от других отделов медицины, где с субъективизмом уже во многом покончено и к нему не обращаются при объяснении болезненных состояний, тогда как психиатрия без субъективизма обойтись до сих пор не могла. Все это объясняется тем, что она от самого начала своего возникновения опиралась на психологию, науку в основе субъективную и полную еще поныне таких полиметафизических понятий, как воля, внимание и прочее. Правда, некоторые из психиатров не удовлетворялись данными психологии, стараясь опираться главнейшим образом на клинический опыт. И все же повседневный язык с обозначением разных проявлений внутреннего мира человека заставлял их пользоваться субъективной терминологией, а это, само собой разумеется, приводило к тому, что они волей-неволей подчинялись необходимости пользоваться и субъективными объяснениями болезненных состояний личности. В этом отношении крайне поучительно проследить, как шло и изменялось с течением времени развитие учения о душевных болезнях в связи с изменением взглядов на душевную деятельность человека.

Нет надобности говорить здесь о старом и уже отжившем философском, частью даже религиозно-метафизическом понятии о душе, которое господствовало не только в конце позапрошлого, но еще и в начале истекшего столетия и которое отразилось на первоначальном развитии психиатрии. В этот период психиатрия занималась одними душевными явлениями, имеющими как бы самодовлеющий характер, и выделяла в сущности симптоматические состояния в виде ипохондрии, липемании, маниакальной экзальтации и мании, мономании, слабоумия и т. п.

В связи с понятием о единой и нераздельной душе возникло в умах некоторых авторов и понятие о едином психозе, в котором, однако, уже сквозило понимание определенного болезненного процесса, представляющего собой последовательную смену явлений угнетения, возбуждения и слабоумия.

Гуморализм, господствовавший в других отделах медицины, мало давал почвы в то время для обоснования психиатрии, которая, таким образом, не

* Термин «лично-больной» был введен мной (В. М.) в научную литературу уже несколько лет тому назад. Этот термин соответствует обозначению самих болезненных состояний как болезней личности, ибо на самом деле ни старый термин «сумасшедший» или «помешанный», ни позднейшие термины «психический» или «душевнобольной» не могут быть признаны подходящими с точки зрения объективного знания, которое не знает существования души, а под психикой понимает исключительно субъективную сторону личности; старые же термины «сумасшедший» и «помешанный», в сущности, уже давно выведены из употребления частью по их бессодержательности, частью потому, что они благодаря вульгаризации до такой степени стали грубыми, что граничат с ругательством.

могла выйти из пеленок, будучи скованной метафизически-религиозным понятием о душе. И это направление в психиатрии еще более укреплялось под влиянием развития умозрительных учений о душе. Как трудно было вести борьбу с этим направлением, показывает длительный спор в Германии так называемой школы соматистов против «психологической» школы, признававшей допустимым систему устрашения в содержании лично-(ду-шевно)больных.

Нужны были огромные усилия человеческого ума, чтобы выйти психиатрии из пут метафизики на иную дорогу. Первым толчком в этом отношении явилось несомненно развитие патологоанатомического направления в медицине и так называемой целлюлярной патологии, расцветшей под мощным влиянием Вирхова.

Ученым, который вывел психиатрию из метафизического направления и сделал попытку осветить ее с точки зрения как патологоанатомической, так и психологической, был не кто иной, как Гризингер, по словам которого, первым шагом к пониманию душевного расстройства является его локализация, т. е. выявление источника в болезненных изменениях мозга.* Продолжателями этого направления, пока еще едва намеченного, стали, с одной стороны, ВестЛаль и ряд французских авторов во главе с Байллар-гером, а с другой — Мейнерт, обогативший своими открытиями анатомию головного мозга, Гитциг с его первыми после Брока физиологическими указаниями на локализацию центров в мозговой коре и клиницист Шарко с не менее ценными своими работами. В связи с этим Вернике, открывший слуховой центр речи, создает свое многообещающее учение о душевных болезнях, основываясь на учении о локализациях и на патологических данных.

Сколь бы плодотворным ни казалось с самого начала это направление, однако оно не удовлетворяло многих клиницистов тем, что, указывая место и неврологический характер болезненных процессов, оставляло в стороне многие особенности в проявлениях патологического процесса и не выясняло патогенеза болезненного расстройства.

Это и привело к тому, что вышеуказанное направление уступило преобладающую роль клинико-этиологическому, основателями которого следует признать, бесспорно, Мореля, а затем Маньяна. Кроме того, выделением в особую нозологическую единицу прогрессивного паралича мы обязаны главным образом Байлергеру. Дальнейший успех этого направления был обусловлен, между прочим, выделением Кольбаумом (Kohlbaum) катотонии как особой болезненной формы и его учеником Геккером (Нескег) — гебефре-нии. С другой стороны, позднейшее мощное развитие бактериологии, питавшееся исследованиями ее родоначальника Пастера (Pasteur), заставило и в психиатрии выявлять существенно важные этиологические моменты, благодаря чему в ней начало укрепляться клинико-этиологическое направление. В позднейший период особенно яркими представителями этого направления являются Крепелин (Kraepelin) в Германии и Маньян (Magnan) во Франции. Крепелин к клинико-этиологическому рассмотрению болезненных форм, по

* Grisinger W. Die Pathologie und Therapie der psychischen Krankheiten. Berlin, 1866,

которому одинаковые причины должны иметь одинаковые последствия, присоединил еще катамнестическое исследование, дающее возможность для установления рода заболевания на основании его исходных состояний и тем самым позволяющее предвидеть и исходы того или другого заболевания. Таким образом, более или менее одинаковое начало, сходственное течение и общий же исход болезненного процесса дал основание Крепелину* установить естественную нозологическую единицу в области психиатрии. Особенностью работ Крепелина является то обстоятельство, что они приобрели синтетический характер. Если до сего времени психиатры стремились установить на основании клинико-этиологического момента новые формы (кататония, гебефрения), то его работы и работы его школы с использованием ка-тамнестических данных и исходных состояний болезни объединили в одну нозологическую единицу ранее казавшиеся разрозненными формы болезни.

С другой стороны, развитие бактериологии и эндокринологии пришло на помощь клинико-этиологическому направлению медицины, благодаря чему работы в клинико-этиологическом направлении позднейших авторов дали особенно ценные результаты установлением основной причины прогрессивного паралича в виде развития бледной спирохеты в мозгу, выяснением эндокринных заболеваний (микседема, кретинизм, базедова болезнь и др.), а также артериосклеротических заболеваний. Этому же направлению в психиатрии мы обязаны и выяснением природы так называемых психогенных заболеваний, изученных целым рядом авторов из разных стран, в том числе школой Фрейда и его последователями.

Но и клинико-этиологическое направление еще не составляет истинного пути в психиатрии, ибо известно, что одна и та же причина еще не дает одинаковых результатов в виде той или иной болезни. Так, например, бледная спирохета дает в одном случае прогрессивный паралич, а в другом — сифилитический психоз. При этом оба эти заболевания могут протекать у разных лиц далеко не одинаковым образом как в отношении характера симптомов, так и в отношении течения болезни и даже ее исходов. Одна и та же инфекция дает большое разнообразие в общей картине болезни. Мы это наблюдаем постоянно, например при тифозных процессах и тяжелых формах инфлюэнцы. Так же и хореические психозы, как показал Клейст (Kleist), дают разнообразные картины. Кроме того, экзогенные причины дают неодинаковые картины болезни. Уже Вернике указал на разнообразие алкогольных психозов (галлюцинация, белая горячка, впоследствии к ним присоединяется еще и корсаковский симптомокомплекс). Другим экзогенным факторам также соответствует разнообразие симптомов, на что обратил внимание Бонхеффер (Bonhoeffer).

Современная психиатрия выдвинула еще и момент конституции. Значение той или иной конституции обусловливается тем, что она создает почву для заболевания. Нет надобности говорить, что прирожденные особенности индивида, которые характеризуют, как говорят в этих случаях, «препси-хотическую» личность, имеют особое значение в развитии психозов, причем не только в так называемых эндогенных заболеваниях, таких как пре-

* Kraepelin. Ziele und Wege der Psychiatrie. Berlin, 1918.

сенильные формы, инфекционный бред и т. п. Ныне с конституцией связываются и характерологические качества больной личности, что отражается и на течении и проявлениях психозов.

За последнее время вопрос о конституциях выдвинут многими авторами, благодаря чему мы имеем ряд ценных монографий по этому предмету, в частности работы Мартиуса (Martius), Крауза (Kraus), Бауэра (Bauer), Кречмера (Kretschmer) и др.

Конституция, как мы знаем, связана с отправлениями желез внутренней секреции и выражается, с одной стороны, в соответствующем сложении и внешнем виде индивида, с другой — в его реактивной способности, а следовательно, выявляется характерологическими особенностями личности.

Это значение конституции необходимо понимать не только с морфологической точки зрения, но и с точки зрения большей или меньшей реактивности, т. е. быстроты реакции на внешние и внутренние раздражения.

Но если конституция стоит в самой тесной связи с деятельностью органов внутренней секреции, то естественно, что и внешние воздействия, более или менее значительные и особенно длительно действующие, не могут не отражаться на обмене вообще и на органах внутренней секреции в частности. Известны опыты Кеннона (Кеппоп) с выявлением увеличения содержания адреналина в крови котенка под влиянием возбуждения во время приближения к нему собаки. Вполне очевидно, что и у людей при том или ином воздействии изменяется процесс внутренней секреции, а тем самым и состав крови, питающей мозг, и до некоторой степени состав омывающей его черепномозговой жидкости. Все это и может приводить к нарушению установившегося равновесия в отношении высшей нервной деятельности, в том числе симпатической, или вегетативной, системы, лежащей в основе мимико-соматического тонуса. Отсюда проясняется для нас патогенез в развитии как кратковременных расстройств сочетательно-рефлекторной деятельности, развивающихся нередко эпизодически в течение соматических заболевании, так и более длительных расстройств, обозначаемых психозами. Отсюда также следует, что так называемые психозы — суть в действительности эндокринно- и соматоцереброзы, которые для краткости будем называть просто цереброзами, обусловлены отклонениями от нормы деятельности органов внутренней секреции, будет ли это отклонение вызвано какими-либо тяжелыми заболеваниями (например, тифом и др.), воспалительными процессами внутренних органов, либо сильно действующими внешними условиями, нарушающими деятельность этих органов внутренней секреции или обмен вообще.

Значение конституции наряду с этиологическими моментами не исключает, однако, и неврологического аспекта, ибо не одно и то же — поразила ли травма затылочные области мозга, или предлобные его части, участвует ли в заболевании вся кора, или ее отдельные части, либо главнейшим образом подкорковые области мозга с основными мозговыми узлами.

Если причина определяет до некоторой степени функциональный характер заболевания в одних случаях и органический — в других, то это вовсе не предрешает (если исключить случаи травм), поразится ли непременно

при данном этиологическом моменте та или другая часть мозга или периферия, мозговая кора или мозговые узлы, а если периферия или центры, то какая именно периферия и какие центры. Это обыкновенно зависит опять же от известного предрасположения той или другой части мозга, ее недостаточности, создающей locus minoris resistentiae.

Надо заметить, что неврологическое направление, начатое трудами Гри-зингера, а также Мейнерта (Meynert) и достигшее цельной системы в работах Вернике, получило существенное подкрепление вместе с накоплением фактов и наблюдений. При этом выяснились многие аспекты соотношений между болезненными проявлениями, с одной стороны, и мозговыми поражениями того или иного характера и той или инои локализации — с другой. Это неврологическое направление, таким образом, дает уже не только общие положения, но и разрешает многие частные вопросы.

Уже и раньше имелись наблюдения, а ныне можно признать установленным, что поражение зрительной области коры сопровождается развитием элементарных парестезий (фотизмов), более сложных зрительно-гал-люцинаторных явлений и слуховых галлюцинаций; поражение слуховых частей коры — развитием различного рода акузмов, а поражение центральных извилин — развитием кожных парестезий и кожных галлюцинаций. Эти данные были подтверждены при операциях на соответствующих областях мозга. Кроме того, целый ряд наблюдений с огнестрельными ранениями во время войны дал в этом отношении обильный материал. В ряде таких наблюдений повреждения затылочных долей сопровождались и фо-тизмами, и зрительными галлюцинациями, а поражения задней центральной извилины — кожными парестезиями, которые свойственны и поражению периферических центростремительных проводников. Мои наблюдения над псевдомиелией и такие же наблюдения Останкова указывают, что поражения с характером раздражения центростремительных проводников для определения положения членов как в спинном, так и в головном мозгу сопровождаются своеобразными явлениями в виде признания больными присутствия мнимых конечностей или передвижения в разных направлениях совершенно парализованных конечностей, как это наблюдается и при ампутациях. Эти явления могут быть названы телесными галлюцинациями. Далее, среди моих наблюдений имеются несомненные факты, доказывающие, что такие симптомы, как макро- и микромиелия, а также макро- и микропсия, наблюдаемые в болезнях личности, стоят в связи с поражениями иннервации аккомодативной мышцы и центральных проводников оптической системы.

С другой стороны, известны случаи галлюцинаций у слепых, доказывающие, что периферические раздражения играют роль в их развитии путем передачи к центрам патологического раздражения, что и приводит к развитию галлюцинаторных явлений. Мною были представлены в свою очередь наблюдения с поражением зрительных проводников в подкорковых областях, приводившим к развитию зрительных галлюцинаций, и даже корковая и подкорковая гемианопсия в известных случаях, как мы знаем, может осложняться зрительными галлюцинациями, локализующимися в темных половинах полей зрения, — случай Феттера (Vetter) и др.катаральным поражением среднего уха, говорит о том же. Наконец, я имел случай наблюдать, что тяжелая травма черепа, приведшая к временной коме, вызвала затем стойкое поражение с характером обонятельных галлюцинаций, что можно было поставить в связь только с поражениями обонятельных проводников. Случаи паросмии при поражении периферических окончаний Шнейдеровой оболочки и описанные мною параосмофрении* со стойкими обонятельными галлюцинациями в зависимости от периферических раздражений, как и известные случаи с развитием слуховых и зрительных парестезий при поражении периферических окончаний соответствующих нервов, а также парестезии в виде ложных окончаний у ампутированных и подобные же явления с характером псевдомиелии парестетической (pseudomelia paraesthetica) при поражении центральных проводников не оставляют сомнения в том, что раздражения центростремительных проводников, начиная с периферии до их центральных окончаний, дают в результате как элементарные парестезии, так и более или менее полные галлюцинации, происхождение которых должно быть отнесено к возбуждению собственно коркового центра, ибо при полном разрушении того или другого коркового центра ни парестезий, ни галлюцинаторных явлений уже не наблюдается.

Я описал также случаи парасимболий, при которых вследствие поражения с характером кровоизлияния в подкорковую область первой левой височнои извилины больные сохраняют интонации, ударения, речевой ритм и слоговое сложение отдельных слов, но при этом слоги перепутываются и искажаются до такой степени, что понять говорящего совершенно невозможно. Такое расстройство речи мы можем встретить иногда и в позднейших стадиях прогрессивного паралича, когда речь становится бормочущей и непонятной. Таким образом, и в этом случае мы имеем неврологическое объяснение для своеобразных расстройств речи. Нечего и говорить, что выпадение слогов в произношении и письме у тех же паралитиков получает аналогию с расстройствами речи при органических поражениях мозга. Не так редки и обычные афатические, а также апраксические расстройства при прогрессивном параличе, которые получают объяснение с точки зрения поражения соответствующих корковых областей.

За последнее время были достигнуты успехи и в отношении изучения аграмматических расстройств речи.** Выяснилось, что при этом имеются два вида аграмматических расстройств: в виде собственно аграмматизма, приближающегося к афазическим расстройствам и близко напоминающего телеграфный стиль, и в виде параграмматизма, родственного сенсорной афазии, напоминающего афазию предложений. Эти расстройства были обнаружены у афатиков при гнездовых поражениях соответствующих областей мозга и подтверждены вскрытиями в случаях, наблюдавшихся на войне Бонхеффером.* Эти данные приобретают в наших глазах тем большее значение, что у шизофреников с расстройством речи имеются два аналогичных типа аграмматических расстройств.**

Далее, у афатиков мы наблюдаем и своеобразные искажения слов, и неологизмы стереотипно произносимых слов, несоответственные обороты речи, делающие нам понятными аналогичные расстройства у лично-(ду-шевно)больных.

Точно так же выяснились наблюдениями, например Пикка и Клей ста, различные зрительные расстройства синтетического порядка (агнозии), нарушения зрительного сосредоточения и недостатки счета, которые мной наблюдались в одном случае чистой и вполне ограниченной афазии, а между тем эти же расстройства мы наблюдаем нередко при амнестических или репродуктивных расстройствах, особенно у старческих больных.

С другой стороны, и зрительная агнозия, и парагнозия являются результатом поражения затылочных областей мозговой коры, а новейшие наблюдения не оставляют сомнения в том, что и дезориентация по отношению к месту (Беот, Клейст) представляет собой результат гнездовых поражений задних частей полушария, что я могу подтвердить и личными наблюдениями. Наконец, данные Бонхеффера указывают на анатомическое обоснование для дезориентировки в отношении направления тела в пространстве (правая и левая сторона). В моих случаях на предложение подать правую руку подавалась левая и наоборот. Что касается активного сосредоточения, то все говорит за локализацию этого процесса в лобных областях, что доказывается рядом экспериментальных данных, в числе которых укажем на исследования Феррьера, Бианки и моей лаборатории (д-ра Жуковского и др.). Точно так же и клинические наблюдения подтверждают значение лобных долей в отношении активного сосредоточения.

Один из моих больных — ветеринарный врач, долгое время страдал полной двигательной афазией. Он отлично обходился с помощью алфавитного словаря, где он быстро находил необходимое ему слово, и таким образом наряду с жестами мог отлично объясняться с другими, вел вполне самостоятельную жизнь, например ездил один по железным дорогам, мог хорошо писать и писал, между прочим, все цифры под диктовку, однако не был в состоянии складывать и вычитать уже двузначные числа, что можно было объяснить только нарушением активного сосредоточения.

Это наблюдение может быть сопоставлено с учением Мебиуса, оспариваемым, однако, другими авторами, о локализации математических способностей в передних отделах третьей лобной извилины. Но наблюдение Мебиуса, как и мой случай, можно в действительности свести к недостатку активного сосредоточения, нередко наблюдаемому при поражении пред-лобных областей мозга.

Упомянем также и об известных случаях шутливости при ослаблении умственных способностей, наблюдавшихся иногда при поражениях с характером новообразований в лобных долях, и которые нам близко напоми

* Bonhoeffer. Zur Kritik und Localisation der Agrammatismus etc. Berlin, 1923.

** Kleist. Aphasie und Geistes Krankheit. Miinchen, 1914.

нают гебефренические состояния. Точно так же и бред, как мы знаем, является довольно обычным спутником гнездовых мозговых поражений, а травматические поражения мозга нередко приводят к развитию так называемой ретроактивной арепродукции, или амнезии. Наконец, и другие поражения мозга, сопровождающиеся повышением внутричерепного давления, приводят к тем или иным репродуктивным расстройствам.

На основании вышеуказанных данных выясняется, что и случаи, сопровождающиеся ослаблением интеллекта, могут быть разделены на разнообразные виды с характером зрительных, речевых и лобных поражений (Гольдштейн, Бенари, Бергер, Лотмар и др.).

Расстройства, относящиеся к недостаткам счисления, столь свойственные многим дементным формам, в конце концов могут и должны быть рассматриваемы как следствие очаговых поражений либо в задней части полушарий в связи с нарушением зрительной ориентировки, либо в пред-лобных областях мозга, о чем мы уже говорили выше.

Если принять во внимание амнестические расстройства речи в связи с апраксическими расстройствами, то мы приблизимся этим самым и к пониманию тех амнезических состояний, которые наблюдаются при корса-ковском симптомокомплексе.

Наконец, паралогические расстройства, распад понятий при шизофрении и случайный бред могут быть поставлены в связь с патологическими поражениями мозга, как это пытается доказать Клейст.*

Следует принять во внимание, что больные с травматическими поражениями предлобных областей нередко отличаются крайней раздражительностью и непосредственностью, а больные с поражением задних частей полушарий проявляют, наоборот, скорее апатическое состояние. Так, в одном из наших случаев с опухолью в поверхностных частях лобных долей обнаруживалось типичное маниакальное возбуждение, а в других — при органических поражениях — можно было наблюдать состояние тяжелого угнетения. Отсюда мы можем сделать вывод, что самые разнообразные расстройства, наблюдаемые в психозах, встречаются при тех или иных гнездовых поражениях коры мозга и, следовательно, они могут быть объяснены неврологическим путем. С этими данными интересно сопоставить сделанное в нашей клинике наблюдение (д-р Ратнер): рентгенизация основных частей мозга, где помещается главный вегетативный центр, купировала состояние тяжелого угнетения. Здесь терапевтическое воздействие как бы указывает на ту мозговую область, которая служит источником развития сосудистых изменений, лежащих в основе состояния угнетения.

К этому следует присоединить тот факт, что в настоящее время есть возможность говорить уже и о различном функциональном значении разных слоев мозговой коры, причем, как общии результат существующих на этот счет мнений, мы должны иметь в виду, что поражение нижних отделов мозговой коры связано с появлением проводниковых изменений, тогда как поражение верхних отделов коры, лежащих ближе к ее поверхности, сопровождается интеллектуальными и вообще расстройствами сочетательного характера. Таким образом, и расстройства в виде так называемой спутанности, сопровождающиеся поразительной путаницей слов, получают свое объяснение в поражении ассоциативных волокон мозговой коры.

Рядом исследователей и мной в течение 80-х годов прошлого века было доказано отношение зрительных бугров к так называемым выражающим, и в частности мимическим, движениям. Эти данные были получены как путем эксперимента, так и путем наблюдения патологии.* При этом речь шла не только о внешней мимике, но и о разнообразных изменениях в области соматической деятельности.

Позднейшие наблюдения за больными энцефалитом не только подтвердили эти данные, но и пополнили их тем, что в мимических движениях играет роль не только один зрительный бугор, но и сопряженно связанный с ним striatum. С другой стороны, наблюдениями как моими, так и других авторов доказано, что поражения зрительных бугров и striatum сопровождаются хореическими и тикообразными движениями.

Если мы примем во внимание, что в целом ряде расстройств при болезнях личности имеются нарушения мимики и мимико-соматических рефлексов вообще, а также расстройства с характером хореических движений, то получим для них ввиду вышеуказанных данных соответствующее неврологическое объяснение.

Другие двигательные нарушения, которые неотъемлемо связываются с поражением базальных узлов, а также те расстройства, которые мы называем каталептическими и каталептоидными, дают скованность движений и известную их ригидность. Таким образом, здесь, в патологических поражениях этих узлов, как бы воспроизводятся наблюдаемые при болезнях личности явления ригидности в виде общей тетанической контрактуры, развивающейся иногда в последних стадиях хронических психозов, а равно и явления каталепсии и каталептоидных состояний. Даже автоматическая пассивность и эхопраксия наблюдались мной в отдельных случаях постэн-цефалитических расстройств, что дает неврологическое обоснование таким же расстройствам движения, нередко возникающим при шизофрении.

Далее, в связи с амиостатическим симптомокомплексом при постэнце-фалитических заболеваниях можно сопоставить и своеобразное манерничанье, вычурность движений и гримасничанье, которые свойственны ге-бефреникам.

Поразительна также и многогранность движений, которые мы наблюдаем у энцефалитиков, как в речи, так и в ходьбе, которая также должна быть принята во внимание для объяснения аналогичных расстройств в болезнях личности, особенно при шизофрении.

Также мною недавно была описана навязчивая стереотипия движений в виде многократно повторяемых шажков на одном и том же месте у больных, страдающих энцефалитом, а между тем и эта стереотипия движений составляет один из своеобразных симптомов шизофрении.

Заметим далее, что с поражением базальных узлов связывается и такой симптом, столь часто наблюдаемый в клинике болезней личности, как дрожание, являющееся следствием поражения базальных узлов, в зависимость от которого должна быть поставлена и брадикинезия.

С поражением базальных частей мозга связываются и такие явления, как сонное состояние с онейроидными и гипнагогическими галлюцинациями или, наоборот, длительная бессонница как симптом, обычно наблюдаемый при энцефалитах и связываемый с поражением так называемого сонного центра.

Наконец, вегетативные расстройства в виде слюнотечения, diabetes insipidus и нарушения терморегуляции, наблюдаемые при кататониях и других формах болезней личности, получают объяснение, если принять во внимание доказанное ныне участие в этих функциях серого вещества области третьего желудочка.

Мои наблюдения указывают на то, что и повышенное половое влечение, а также и его ослабление могут быть следствием перенесенного энцефалита, а между тем этот симптом наблюдается при разнообразных поражениях личности и при дегенеративных состояниях.

Далее, изменения характера и до известной степени темперамента не без основания связывают с нарушением функции мозговых узлов, доказательством чему могут служить постэнцефалитические состояния у детей. Между прочим, Эвальд* признает за основу характера те или другие особенности строения в мозговом стволе, а отчасти и в коре, которые стоят в связи с длящимися воздействиями гормональных процессов. Что же касается темперамента, то, с его точки зрения, речь здесь идет не о структурных изменениях, а об индивидуальных особенностях функционирования биотонического центрального механизма в сером веществе центральных полостей, являющегося своего рода важнейшим органическим центром.

Вообще говоря, нужно признать, что разнообразные соматические расстройства в болезнях личности должны быть поставлены в связь с этим органическим или, точнее, высшим соматическим центром, который, однако, связан рефлекторными проводниками не только с нижележащими центрами в продолговатом и спинном мозгу, но и с корой мозга при посредстве подкорковых центростремительных связей, подобно тому как подкорковый центр мимико-соматических рефлексов, содержащийся в зрительных буграх и в striatum, связан не только рефлекторными связями с нижележащими центрами, но и с корой мозга при посредстве подкорковых проводников.

Вышеуказанная неврологическая точка зрения заставляет признать, что самые разнообразные симптомы, наблюдаемые в болезнях личности, суть симптомы неврологического характера, т. е. такие, которые имеют свои прототипы в нервных симптомах, наблюдаемых при гнездовых или разлитых поражениях разнообразных частей мозга. В свою очередь это дает нам основание признать возможность локализации этих разнообразных проявлений, наблюдаемых в болезнях личности, не только в мозговой коре, но и в подкорковых узлах. Таким образом, болезни личности не являются только выражением нарушенной функции мозговой коры, как еще недавно признавалось, но вместе с тем служат также выражением нарушенной функции важнейших базальных мозговых узлов, т. е. выражением болезненных расстройств всего большого мозга. Иначе, впрочем, и быть не может, если мы примем во внимание, что в развитии большинства болезней личности приобретают особое значение гормональные условия.

Необходимо иметь в виду, что неврологическая точка зрения не исключает возможности различных взглядов на природу разнообразных симптомов, которые мы встречаем в болезнях личности. Поэтому и результаты, достигнутые неврологическим направлением психиатрии, не делают ее еще наукой строго объективной, каковой она должна быть. Дело в том, что с развитием неврологического направления на Западе, особенно в Германии, мы связываем новый расцвет философского направления в психиатрии, имеющий свои корни в «жизненной философии» Бергсона. Последняя учит воспринимать окружающий мир путем интуитивного его познания — как единый поток жизненной силы, в котором человек в его жизненных проявлениях является лишь частью. В связи с этим в новом виде вырастают и виталистические воззрения (целеустремительные силы Дриша), и мистицизм, черпающий свой материал в учении йогов и еще в самосозерцании, отыскиваются пути для достижения мирового сознания. Странным образом даже такие умы, как Клейст, отдают дань этому направлению, по крайней мере в теоретическом его построении: «Совершенно верно, — говорил он, — жизнь не исчерпывается познанием. Познание и волевое переживание являются, согласно моему убеждению, равноправными, но раздельными сторонами нашего отношения к миру. Они относятся друг к другу как слух и осязание, цвета и запахи. В каждой из этих сфер возможно лишь одностороннее и ограниченное восприятие мира. Истинная задача философии заключалась бы в подготовке путем мысли гармонического объединения этих двух односторонних созерцаний, точно так же, как конечным желанием всякого стремящегося к целостности индивида является такого рода синтез в собственной душе... Естественнонаучное или, выражаясь в более общей форме, познавательное миросозерцание оставило без внимания потребности чувств, требования нравственности и домогательства воли или же отмахнулось от всего этого уверением, что оно (миросозерцание) не может быть объяснено механически на основе принципа причинности. Так, свобода воли является лишь фикцией. По такому же праву слепой мог бы заявить нам, зрячим: „Ведь вы слышите мир подобно мне, стало быть мир состоит собственно из звуков, а ваши цвета — это одна фикция”...»

Согласно Риккерту,* «жизнь можно только переживать. Отсюда познавание не исчерпывает жизнь и нужно еще ее интуитивное переживание. Это интуитивное переживание как метод и догма жизненной философии и руководит некоторыми из германских психиатров».

* Rickert. Die Philosophie des Lebens. Tubingen, 1920.

Достаточно привести здесь один отрывок из Кронфельда,* чтобы видеть, какие задачи ставит перед собой эта интуитивная жизненная философия в области психиатрии (привожу его по русскому переводу статьи Клейста): «Она, между прочим, задается вопросами: Какого рода процессом мы узнаем тождество и непрерывность нашего „я” при различных душевных состояниях? Чем отличается материальная предметность нашего собственного „я” от материальной предметности чужих „я”? Каким образом я знаю о наличности „я” у чужих „я”? При помощи какого рода методов я постигаю душевные процессы в чужих „я”? При помощи каких орудий познания „я” при своем внутреннем познании чужих личностей в состоянии преодолеть психологическое противоречие, заключающееся в понятиях „я” и „чужой”? Каким образом индивидуальное в моем душевном акте может стать предметом действительного и обязательно необходимого для познания? Каким образом возникает возможность общих законов, имеющих своим предметом индивидуальное? Какое значение после всех открывающихся здесь вопросов и сомнений может быть еще приписано понятию душевного факта!*»

Нечего и говорить, что нагромождение всех этих вопросов и для самого автора представляло нечто устрашающее. Да и есть чему устрашиться, ибо, если исходить от солипсизма, то мы дальше безграничного числа умозрительных вопросов уйти не можем.

Нет надобности говорить о совершенной бесплодности всей этой метафизической эквилибристики. Если речь идет о наличии душевого" бытия в качестве чего-то самостоятельного от мозга, то все наше знание переворачивается вверх дном и нам остается только заниматься вопросами, относящимися к сущности и проявлениям этого душевного бытия, а так как все эти вопросы, или по крайней мере первый из них, оказываются неразрешимыми с той точки зрения, которой держится автор, то дальше этих вопросов некуда идти, ибо здесь оставалось бы место одному умозрению, а не науке. Автор и относит на этом основании психиатрию к умозрительным наукам, к наукам о «духе», не признавая ее наукой, входящей в круг ведения естествоиспытателей и врачей, заявляя, что она должна быть во всяком случае с неменьшим правом отнесена к наукам о духе, т. е. метафизическим знаниям.

При этой точке зрения, естественно, возникают проблемы возможности заболевания самой души, вследствие чего и выражение «душевнобольные» (Gemiitskrankheiten) становится само по себе нелепым. И действительно, сколь ненаучно говорить о душе как сущности, обособляемой от мозга, столь же нелепо говорить о душевных болезнях. На этом основании, руководствуясь тем, что нет вообще психических процессов без процессов мозга и что так называемые психические процессы всегда и везде суть процессы мозга, мы совершенно устранили из обихода вышеуказанную терминологию и обозначаем предмет психиатрии не душевными болезнями, а болезнями личности, объект же изучения психиатрии обозначаем не душевнобольным, а лично-больным.

* Kronfeld. Das Wesen der Psychiatrie Erkenntnis. Berlin, 1920.

С не менее умозрительными взглядами и метафизическими воззрениями выступил не так давно и Шнейвер (Schneiver) в работе, помещенной в очень солидном журнале (Psychiatrie und Neurologie. 1919. Bd 49). Он исключает возможность говорить о душевных болезнях, о болезнях духа, но допускает возможность вести речь о болезненных симптомах, когда речь идет о патологических расстройствах мозга. Предметом чистой психиатрии, по его мнению, являются только функциональные психозы и психопатии, будто бы не представляющие собой ничего общего с болезнями мозга, он даже не считает их болезненными состояниями, а лишь простыми отклонениями от нормы.

Психологическое направление, которого держатся многие из германских психиатров, вообще отражает в себе в той или иной мере метафизику, опирающуюся главным образом на метод внутреннего созерцания, или самонаблюдения. Отражение метафизических взглядов мы встречаем и у некоторых других германских психиатров, таких как Гильдебрандт (Hilde-brandt), Ясперс (Jaspers), и до некоторой степени даже у Бумке (Витке).

Нет надобности говорить, что сама психология в настоящее время расползлась по разным руслам. Еще недавно господствовавшая ассоциативная психология была замещена или дополнена мыслительной психологией (с анализом путем самонаблюдения осознания сходства, различия, целостности, единства и пр.), представителями которой могут считаться Эббинг-хауз (Ebbinghaus), Кюльпе (КШре), Бюлер (Buhler), Ах (Ach), Шульц (Schulz) и др. Наконец, позднее выступила на сцену психология устремлений, или душевной активности, под наименованием феноменологии, признающей не одну волю, а все душевные переживания активными. Представителями этого направления могут быть признаны главным ооразом Штрумф (Strumpf) и луссейль (Husseil). Здесь речь идет опять о душе, но душе, все проявления которой признаются движущимися, текучими, деятельными. И при том все они рассматриваются как движущиеся в одном едином потоке. Надо ли говорить, что здесь в понятиях о едином и неделимом «я», постоянно движущемся в одном общем потоке, сказалась та же метафизика Бергсона и его последователей с ее жизненным потоком.

Этими психологическими данными в разных их проявлениях до так называемой формативной психологии включительно и пользуется ряд немецких психиатров в объяснении душевных расстройств. Здесь вместо точного наблюдения имеют особое значение переживания самого больного в виде его рассказа во время беседы, описания болезненных переживаний, его письма, литературные произведения и т. п., причем все это — в смысле оценки внутренних переживаний, тогда как по отношению к самим рассказам и описаниям больного часто не дается даже соответствующей критики.

Нет надобности говорить о том, что проводимый психологический анализ содержит все слабые стороны безоговорочного доверия к показаниям больных. Разве мы не знаем из опытов с гипнозом, как часто внушенное действие, выполняемое больным в бодрственном состоянии, получает несоответственное объяснение. Например, гипнотику внушают взять со стола по пробуждении спички и положить их в карман. Пробудившись, он выполняет сказанное автоматически. Но на вопрос: «Зачем вы это сделали?» — он даст

объяснение, что ему показались спички неуместно лежащими на столе. Более чем очевидно, что это объяснение придумано для оправдания своего поведения. Не то же ли мы встречаем в объяснениях больными своего поведения и своих переживаний. Вот почему все толкования такого рода мы можем признать лишь внутренней мотивировкой, к тому же часто появляющейся после, а не во время самого действия и поступка и, следовательно, не отвечающей действительным внутренним мотивам, оставшимся скрытыми. Как бы то ни было, показания больных могут быть принимаемы только как дополнительные объективные данные к объективным данным поведения, которые одни получают ценность основных фактов. Если больной на каждом шагу манерничает и объясняет это шутовством, а другой больной, мерно производящий движения рукой по столу в течение известного времени, — заданным им для себя уроком, то это ничуть не убеждает нас, что эти объяснения внутренних мотивов деяния соответствуют истине, тогда как самые действия составляют несомненно важный объективный болезненный симптом независимо от его мотивировки.

Очень метко характеризует Клейст (Kleist) это психологическое направление вообще: «При чтении Ясперса и родственных ему по духу авторов у меня всегда получается впечатление, что они видят перед собой душевные болезни или своего рода зрелище, за которым они следят, изумленные и пораженные, полные сострадания и благоговения. Они сами увлечены, говорят в научных выражениях о торжественной процессии видений и счастливы, если им удается сопровождать больного, странствующего через эти загадочные миры, хотя частицу пути, переживая в это время совместно с ним. Это интуитивное отношение художника. Оно наиболее ярко выступает перед нами в находимых у Принц Корна (Prinz Korn) полных почтительного удивления воспроизведениях рисунков душевнобольных». И это говорит автор, который, как мы видели, сам не прочь отдать дань метафизическому мышления вне научной области.

Тем не менее нельзя отрицать и заслуг психологического направления, оказанных им в свое время психиатрии. Психология впервые создала сим-птоматологическую психиатрию и тем самым обозначила первый этап в разработке психиатрии.

Мы не будем здесь касаться разных психологических учений, с которыми пытались подойти к пониманию психозов. Начиная со второй половины 80-х годов прошлого века старая психология, которую можно было бы назвать чистои психологией души, стала уступать верниковской психологии с невропатологической подкладкой и затем Бундовской экспериментальной психологии, которую, однако, лишь по недоразумению считали и считают естественнонаучной психологией. Неудовлетворенность этими направлениями привела к тому, что спустя 2 десятка лет психоаналитическая школа делала попытки заместить расчленяющую и объясняющую психологию описательной психологией, что мы имеем в работе Вильгельма Дилтея (Wilhelm Dilthey).

Последние 3 десятка лет наряду с предыдущими психологическими направлениями мы имеем еще психологию мышления, которая пытается проникнуть и в психопатологию. Хоху (Hoch) принадлежит развитие учения о

синдромах. Крепелин, связавший психологию с клиникой, оказал науке огромную услугу, выдвинув клиническое учение о нозологических единицах в психиатрии. Мы обходим вопросы, связанные с учением об экзогенных реакционных формах Бонхеффера в области органических состояний, с учением о типах Бумке и других авторов, с учением Бирнбаума (Bimba-ume) о постройке психоза и об анализе структуры психоза. Достаточно пересмотреть литературу о паранойе Корна (Korn), Гирлиха (Gierlich), Вильманна (Willmann), Вейгандта (Weygandt), Гауппа (Gaupp) и ряда других авторов, чтобы проследить различные взгляды и переходы в воззрениях авторов на психозы вообще.

Нет надобности говорить, что и фрейдовский психоанализ, полный субъективных подходов к больному, нашел свое отражение в современной психиатрии. Он прежде всего отразился на учении о шизофрении Блейле-ра, и это не могло быть иначе, поскольку фрейдовские механизмы представляют частные случаи интенциональной психологии или феноменологии с ее интуитивным методом. Каким бы тонким не казался нам метод психоанализма и какой бы ценной не представлялась возможность доискаться причины того или другого симптома, но в корне субъективный метод Фрейда все же не обещает нам много в прогрессивном развитии психиатрии.

Во всяком случае, как бы то ни было, правильный научный путь требует выяснения закономерных соотношений между действием и реакцией, между раздражителем и ответом, а поскольку психоанализ не давал правильного освещения этих вопросов, он не мог дать и те или иные правильные результаты. Насколько он запутывался в дебрях субъективизма, настолько и вводил своих последователей в заблуждение.

Современная психопатология сделала еще один новый шаг в стремлении к выяснению вопроса о локализации сознания. Клейст (Kleist), ссылаясь на исследования Рейхерда (Reicherdt), Бреслауера (Breslauer), Кнауера (Кпаиег), Эндерлена (Enderlen) и Розенфельда (Rosenfeld), признает, что сознание зависит от мозгового ствола более, чем от мозговой коры. Мы не станем говорить о сознании как о субъективном явлении, а будем говорить о подотчетных процессах, которые мы обнаруживали по заявлениям больных и по тем проявлениям, которые они демонстрируют в смысле сохранения всей совокупности высших комплексов сочетательных рефлексов. Мы должны иметь в виду, что недостаток отчета о своей деятельности еще не устраняет возможности выяснения ее в более или менее полной мере, тем более что подотчетность может быть скрываема по тем или другим поводам, а если это так, то для нас единственным критерием в отношении полноты проявления сочетательных рефлексов будут служить соответственные данные, получаемые при исследовании больных. И здесь мы встречаемся со случаями, где не только утрачиваются временами все вообще сочетательные рефлексы, но утрачиваются и низшие и простые церебральные рефлексы (например, реакция зрачка на свет), как мы это видим, в частности, в эпилептическом приступе и при коме. В других случаях мы имеем сохраненными не только простые церебральные рефлексы, но и сложные рефлексы, особенно оборонительного характера (устранение

рукой колющих орудий), примером чего может служить более или менее глубокое сонное состояние. В третьей группе случаев мы встречаемся лишь с частичным выпадением или утратой более или менее прочно установившихся сочетательных рефлексов (например, непризнание знакомых предметов или лиц), как это мы наблюдали, в частности, при эпилептическом автоматизме. Наконец, возможны случаи, когда сохраняется в большей или меньшей мере полнота сочетательных рефлексов, но обнаруживается неспособность к активному сосредоточению, которое в значительной мере руководит поведением человека. Отсюда ясно, что степени такого рода расстройств, которые более или менее глубоко поражают личность больного, могут быть разнообразными.

Само собой разумеется, что и локализация такого рода болезненных состояний должна быть неодинаковой. На основании тех данных, которые мы имеем в области эксперимента и клинических фактов, первое состояние предполагает выключение из функции всего мозгового плаща вместе с мозговым стволом, ибо простые церебральные рефлексы, такие как зрачковые, локализируются в последнем. Второе состояние предполагает выключение всего мозгового плаща с сохранением функции подкорковых узлов, при посредстве которых, как показывает опыт, осуществляются сложные акты обороны, обнаружение голоса, а у животных и передвижения. Третье состояние, если принять в соображение, что все экспериментальные данные над высшими животными нам говорят о том, что сочетательные рефлексы происходят при участии мозговой коры, предполагает более или менее существенное нарушение функции мозгового плаща с его корой и, следовательно, выключение тех или других его областей. Что же касается четвертого состояния, то, принимая во внимание экспериментальные и клинические данные, есть основание предполагать выключение функции главным образом предлобных областей мозгового плаща.

Заметим при этом, что первое состояние всегда сопровождается полной безотчетностью в смысле словесной передачи как в период его развития, так и непосредственно после выхода из него. Второе состояние предполагает возможность кратких ответов во время его развития и в то же время сопровождается более или менее полной безотчетностью или по крайней мере ничтожными и отрывочными ее проявлениями по выходе из него. Третье состояние сопровождается неполной отчетностью в смысле больших пробелов относительно всего, бывшего за время его развития. Четвертое состояние сопровождается недостаточной или, вернее, неясной отчетностью.

В отличие от этих состояний необходимо принять в соображение, что и в нормальном состоянии в связи с односторонним направлением сосредоточения мы имеем недостаточную отчетность по отношению ко всем тем воздействиям, которые остаются вне сосредоточения.

Здесь следует еще упомянуть, что об общем состоянии сочетательнорефлекторной деятельности в тот или другой момент мы не всегда можем судить по словесной отчетности, ибо она может по тем или другим поводам и скрываться или подавляться — необходимо учитывать и все другие проявления этой деятельности в смысле тех или иных реакций на внешниевоздействия. Если мы обратимся к природе вышеуказанных поражений, то должны будем иметь в виду главным образом условия кровообращения в головном мозгу. Все те исследования, которые имеются в этом отношении, убеждают в том, что недостаточный прилив крови к головному мозгу, вызываемый, например, сжатием каротид, приводит к развитию временной комы. Но и усиленный прилив крови, наполняя кровью большие сосудистые стволы и тем самым повышая внутричерепное давление, приводит к сжатию капилляров и мелких сосудов коры, что равносильно выключению мозгового плаща. Осуществленные в моей лаборатории в этом направлении исследования д-ров Тодорского (дис.) и Соболевского (дис.) не оставляют в этом отношении никакого сомнения.

Совершенно очевидно, что этот же механизм сжатия мелких сосудов и капилляров коры осуществляется как при развитии в мозгу больших кровоизлияний, так и при внезапном сдавливании черепа от травм, наносимых по голове, в чем убеждают нас еще старые исследования Дюрета (Duret) и Шрейбера (Schreiber).

Состояния сна и бодрствования также, очевидно, стоят в связи с определенными изменениями мозгового кровообращения, и потому сонные состояния могут быть прямым результатом мозговых поражений (энцефалиты, сопор при гнездовых поражениях), хотя обычно в развитии сна особую роль играет взаимоотношение вегетативной и анимальной нервных систем, обусловленное состоянием самоотравления от мышечной и мозговой работы.

Особого внимания заслуживает установление физического склада индивида в связи с особенностями эндокринных процессов, указывающее на состояние всего организма как в телесных его проявлениях, так и в отношении сочетательно-рефлекторной деятельности. В этом смысле особенно поучительны исследования Кречмера (Kretschmer) и Фишера (Fischer). Первый установил, между прочим, частоту пикнического строения тела у лиц маниакально-депрессивных и астенически-диспластического склада при шизофрении. Следует, однако, иметь в виду, что диспластические формы мы встречаем и при эпилепсии (Фишер), и при истерии, и при амбициолизме, а потому нельзя признавать в диспластическом типе чего-либо специфического для шизофрении.

Значение конституциональных состояний выясняется, в частности, и из того, что, как показывает ежедневный опыт психиатров, причины болезни еще не предопределяют форм течения и исхода заболевания, ибо везде и всюду важна та почва, на которую действует причина. Эта почва и дается общей конституцией, типы которой отражаются на характере болезненных проявлений. Для целого ряда заболеваний даже не удается отыскать иной причины, кроме конституциональных условий. Сюда относятся маниакально-депрессивный психоз, шизофрения, эпилепсия, разнообразные психопатические состояния и некоторые из состояний недоразвития.

Разработке вопроса о конституциях в психиатрии посвящено много работ. Из немецких авторов нужно упомянуть Хоха, Бумке, Шедера, Клей-ста, Гауппа, Кречмера, Рюдина и др. Немало работ мы имеем также на французском, английском, итальянском и русском языках. У нас этим вопросом занимались в особенности профессора Белов, Брейтман, Ратнер и др.

При том здоровом направлении, которое мы находим в западноевропейской научной литературе в смысле выяснения вопросов неврологии и вопросов конституции в связи с психиатрией, западноевропейская научная мысль, однако, еще не освободилась от туманных областей субъективизма и даже, по-видимому, там еще не обозначился выход из всей этой субъективной сумятицы, которую мы видим на Западе в лице целого ряда видных психиатров. С нашей точки зрения, субъективный анализ и субъективный подход к больному являются в корне ненаучными методами. Не повторяя той критики субъективного подхода к изучению здоровой личности, которой уделено место в моей работе «Общие основы рефлексологии», я должен сказать, что построение психиатрии как точной объективной науки возможно только при точном объективном методе, а таким был, есть и может быть тот объективный метод, который мы обозначаем рефлексологическим.

Вообще говоря, ни клиническое, ни неврологическое, ни конституциональное рассмотрение болезней личности не является достаточным. Если мы от клиники перешли к неврологическому направлению, чтобы связать наблюдаемые симптомы с поражением тех или других областей мозга, если мы в то же время вынуждены обратиться к конституциональным особенностям как к той почве, на которой развиваются неврологические симптомы, то все же мы сделали бы большое упущение, если бы не пользовались строго объективным методом в изучении того, чем выявляет себя главнейшим образом больная личность, т. е. вообще высших ее проявлений, в частности поступков и действий, и если бы мы не приняли во внимание ту среду, в которой народился заболевший субъект, и тот его сочетательно-рефлекторный склад и соответствующие установки, которые развились и сложились у заболевшего в этой среде. Здесь уже выдвигается значение специально рефлексологического подхода к изучению личности. Дело в том, что неврологическое и конституциональное расследование болезней выясняет только биологические проявления болезни, но вовсе не дает нам указаний на социальные ингредиенты в заболевшей личности, являющейся всегда по своей структуре биосоциальным существом. То, что у больного развилась галлюцинация, — на это в основных чертах ее проявлений, развития и течения дает нам соответствующее указание неврологическое и конституциональное рассмотрение, но почему именно галлюцинация приняла такую, а не иную форму и почему она локализуется в том или ином месте — ответ на это может нам дать только рефлексологическое исследование. Последнее предполагает исследование всех внешних воздействий, влиявших на развитие социального склада данного больного, послуживших толчком к развитию болезненного состояния и действующих на больного в течение болезни. Оно предполагает также исследование и внутренних воздействий, которые так или иначе врываются в ход болезненного состояния и создают соответствующий отпечаток на галлюцинаторных явлениях и бреде и даже на сновидениях больного, а равно и руководят в той или инои мере его поведением.

Наконец, рефлексологическое исследование определяет самый механизм развития тех или других болезненных проявлений: насколько они

зависят не от биологических фактов, а от окружающей среды, обстановки и самой личности больного. Даже и общую структуру социальных напластований болезни удается распознать главным образом с помощью рефлексологического метода.

Ныне следует считать вполне установленным, что здоровая личность, с одной стороны, является продуктом наследования особенностей предков, а с другой — главным образом продуктом социальной среды; поэтому, естественно, и больная личность, с одной стороны, представляет собой результат тех или других наследственных условий, а с другой — результат той социальной среды, в которой она росла, развивалась и в которой она сложилась, ведя борьбу за свою самобытность и существование. Объективное выявление не только наследственно патологической основы больной личности, но и тех социальных условий, которые привели к развитию болезненного состояния личности, и составляет задачу того объективного знания, которое мы обозначаем патологической рефлексологией.

В психиатрии до сих пор господствовал либо чисто психологический, либо психофизиологическии метод, благодаря чему она в существенных своих частях часто была полна субъективизма, причем линии медицинского и психологического исследования, постоянно перекрещиваясь между собой, давали странную смесь объективного и субъективного методов.

Казалось бы, этим открывались широкие и далекие горизонты. Но в действительности это только одна сторона вопроса, тогда как другая его сторона лежит вне биологического фактора наследственности и конституции, оставаясь всецело в области социальной среды, которая должна изучаться объективным, т. е. рефлексологическим методом. Поэтому и прекрасное исследование Кречмера «Строение тела и характер», будучи попыткой выявить соотношение конституции и психозов, показало недостаточность одного конституционального метода с того момента, когда сам автор признал, что бывают шизофреники с организацией пикнотика и пик-нотипники с организацией шизофреника. Ясно, что в построении того патологического содержания, которое обозначается психозом, кроме соотношения между физико-химическим строением тела, являющимся в огромном большинстве случаев результатом наследственности или патологии детства, и характерологическими особенностями личности имеется также и нечто не от биологии и не от биопатологии, а от социальной среды, влияние которой несомненно должно исследоваться в психиатрии с помощью строго объективного, т. е. рефлексологического, метода.

Необходимо при этом иметь в виду, что если рефлексология нормальной личности опирается на эволюционный фило- и онтогенетический метод, то и патологическая рефлексология должна рассматривать эволюцию, или генезис, больной личности. В отношении филогенеза следует иметь в виду не только наследственные условия, изучаемые генетически, но и те проявления, которые обнаруживаются в результате распада высших проявлений личности, а равно и в состояниях ее недоразвития, которое является результатом филогенеза. Что касается онтогенеза, то в этом отношении заслуживает внимания само происхождение недоразвития в

связи с теми или иными патологическими процессами утробной и внеут-робной жизни ребенка.

Наконец, в генетическом плане рефлексологическое направление предполагает раскрытие основных условии социального порядка или окружающей среды, которые служат обоснованием той или другой формы патологических явлений, включая навязчивые состояния — галлюцинации, иллюзии и бред больных. Только раскрывая и анализируя эти условия, можно понять, почему одни больные в белой горячке видят массу чертиков, а другие — массу жуков или других летающих насекомых в зависимости от иллюзорных искажений; почему одни галлюцинации слышатся в углу комнаты, а другие — снизу, сверху или даже с небесного пространства; почему одни больные в дни возбуждения или при паранойе заявляют о своих замечательных открытиях, другие — о сношениях с богом, третьи — о своей необычайной талантливости и т. п.; почему больные с бредом преследования говорят в одних случаях о преследовании их шайками воров и мошенников, а в других — политическими врагами. Если состояния возбуждения или угнетения стоят в связи с выяснением конституциональных условий, то вышесказанные явления объясняются только путем ознакомления с условиями окружающей среды как в настоящем, так и в прошлом.

В заключение заметим, что ни одна наука вообще не была и не может быть без эксперимента. Одни болезни личности были, можно сказать, лишены экспериментального метода исследования до самого последнего времени. Правда, экспериментальная психология распространила свой метод и на лично-больных, гіо поскольку этот метод оказывается субъективно-экспериментальным и имеет целью выявлять только отдельные звенья психической жизни, а не охватывать личность в целом, постольку он вызвал разочарование у психиатров, поэтому за последнее время, видимо, к нему все меньше и меньше прибегают в области изучения болезней личности. Что касается эксперимента на животных, то, ввиду субъективного направления психиатрии, он никогда не играл сколько-нибудь значительной роли и не мог служить подспорьем психиатрии. Но когда психиатрия перестанет быть наукой субъективной и начнет изучать внешние реакции вообще и, в частности, поведение больных, тогда и эксперимент на животных приобретет свое значение в области психиатрии. В этом отношении получают значение не только опыты с удалением и раздражением мозговой коры и мозговых узлов, но и опыты с удалением тех или других внутренних желез и с впрыскиванием органотерапевтических препаратов. Эти последние опыты уясняют нам то, что относится к конституциональным особенностям реакций и поведения, и объясняют многое из того, что имеет отношение к развитию болезненных процессов, стоящих в связи с недостаточностью деятельности тех или других желез.

Далее мы должны иметь в виду, что и эксперимент на человеке должен иметь особое значение для психиатрии. Этот эксперимент мы находим в гипнозе и в явлениях, вызываемых внушением. Дело в том, что вызываемые в гипнозе путем внушения явления каталепсии, амнезии, навязчивых состояний, иллюзии, галлюцинации и т. п. воспроизводят в сущности раз

нообразные симптомы болезней личности. Очевидно, что вызываемые этим путем явления, воспроизводящие те или иные симптомы болезней личности, могут служить для экспериментального их исследования в разных направлениях.

Наконец, и сами больные могут подвергаться рефлексологическому исследованию как в форме специального эксперимента с помощью вызывания ориентировочных и сочетательных рефлексов, а равно и процессов сосредоточения, так и с помощью объективного исследования личности больных в их деятельности. Между прочим, путем исследования сочетательных рефлексов мы выявляем новообразование высших рефлексов, их тормозимость, растормаживаемость, дифференцировку, избирательное обобщение, замещение или переключение и прочее, словом, весь механизм мозговых рефлексов, который, как показывают опыты, более или менее существенно нарушается в различных случаях болезненных процессов мозговой коры.

Само собой разумеется, что и методика, применявшаяся в так называемой психометрии и экспериментальной психологии, не лишена значения в рассматриваемом нами предмете. Но мы должны и здесь совершенно отрешиться от обычной субъективной интерпретации этих опытных данных и рассматривать их как осуществляемую работу. В этом смысле только строгий учет получаемых данных как реакций на определенное задание или раздражитель может дать нам полезные результаты в отношении симптоматологии болезней личности.

Всем известны, конечно, возражения, которые делались против исследований этого рода ввиду искусственной обстановки этих опытов и неодинакового, иногда даже вполне отрицательного отношения самих больных к этим опытам. Во избежание этого необходимо иметь в виду проведение среди лично-больных разработанного у нас (Бехтерев, Лазурский) так называемого естественного эксперимента. Последний может состоять из предлагаемых работ и развлечений, соответственным образом проанализированных и подвергающихся точной регистрации. В качестве примера можно привести предложение перепечатать книгу со старой орфографией, для чего необходимо осуществить работу с зачеркиванием знака «ъ» в конце слов и исправлением буквы «ѣ» на «е». Когда пациентом проработано определенное число минут, опыт можно считать законченным. То же можно проделать с какой-либо вышивкой по рисунку, с выявлением особенностей больного в том или другом труде, в разных играх и т. п.

Таким образом, патологическая рефлексология, будучи объективной наукой, опирающейся на эволюционный, или генетический, принцип, должна быть в то же время и наукой экспериментальной. Только при этом условии можно рассчитывать, что современная психиатрия сделается точным знанием, каковым она до сих пор еще не может быть признана.